自体外周血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮并发症的护理

赵闽 周虹 徐文苑

（南京军区南京总医院国家肾脏病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所，江苏 南京210005）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导并以免疫性炎症为突出表现的全身多器官受累的弥漫性结缔组织病。传统的免疫和生物治疗尽管可以控制一些严重受累的患者，但这种治疗策略并不能治愈该病［1］，并且免疫抑制药物副作用较多，部分患者不能耐受。近年来的研究［2-3］显示，应用自体外周血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT），通过大剂量化疗药物动员后，再经过预处理后输注干细胞的目的，就是重建自体免疫反应，并通过免疫系统的根本变化诱导长期的免疫耐受。多用于难治复发的自身免疫性疾病，是目前治疗SLE最有效手段［4］。AHSCT在治疗重症SLE取得较好疗效的同时，也存在一些危险因素。本移植中心自2012年1月-2013年4月对12例SLE患者行AHSCT治疗，效果满意，现将对各种并发症的观察和护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者女性8例，男性4例，年龄18～45岁，均经肾活检病理检查确诊为SLE，符合美国风湿病学会（ACR）修订的SLE诊断标准。病理类型分别为Ⅴ加Ⅲ和Ⅳ加Ⅴ型两种，经正规激素及免疫抑制剂治疗病情仍难以控制。移植前狼疮活动指数（SLE-DAI）为（12.50±2.95）分；肾脏病变活动指数（AI）为（8.83±4.40）分；肾脏病慢性化指数（CI）为（2.67±1.03）分；24h尿蛋白定量为（2.08±1.53）g／24h；移植前病程（49.67±13.74）月。

1.2 治疗方法及效果 所有患者均成功采集干细胞，采用环磷酰胺（CTX）加粒细胞集落刺激因子（G-CSF）方案动员，CTX用量为4g／m2，G-CSF用量为5～10μg／（kg·d）。采集标准为CD34＋细胞达到2 ×105kg以上的要求［5］。本组患者采集CD34＋干细胞数（2.2～4.8）×106／kg。预处理用药为CTX40mg／（kg·d），使用4d（移植前5d～移植前2d）加兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）3mg／（kg·d），使用3d（移植前4d～移植前1d）。在静脉滴注ATG过程中，应用甲基强的松龙80mg／d对抗ATG的副作用。移植后所有患者造血均重建，粒缺期为3～8d（中位时间5.5d），白细胞最低值（／μL）100～300（中位值150），粒细胞植入时间5～9d（中位时间6d），血小板植入时间7～12d（中位时间9d）。

1.3 结果 移植过程中，本组12例患者出现发热，5例心律失常，6例腹泻，7例骨痛，3例口腔黏膜炎。移植后随访3～9个月，有9例患者血白蛋白明显上升、蛋白尿大幅度下降，转归超过60%；其中7例患者抗ANA抗体、抗dsDNA抗体均于移植后1～6个月转阴；2例患者症状改善不明显；1例患者移植后2个月因严重的肺部感染死亡。

2 护理

2.1 发热 AHSCT治疗SLE，在预处理期间需使用大剂量CTX联合ATG，CTX可抑制或摧毁体内免疫系统，免疫缺陷引起的机会感染；ATG导致的异种免疫球蛋白反应以及单核细胞淋细胞大量激活，释放大量细胞因子所致细胞因子释放综合征；粒细胞植入热；加之本组部分患者伴有低蛋白血症等因素，导致移植后的发热。本组12例患者第一次发热在输入ATG当天2h左右，出现高热、寒战，继而大汗淋漓，8例患者体温波动在39～40℃；4例患者体温波动在38～39℃。给予地塞米松及消炎痛栓退热，及冰袋、冰帽物理降温，密切监测体温，适当的补充液体，防止因出汗过多引起虚脱。经过积极处理，体温1～2d后逐渐恢复正常；本组8例患者第2次发热出现在移植后4～6d，3例患者体温波动在38～39℃，5例患者体温波动在38℃以下，持续时间4～6d。有4例患者CRP明显升高，考虑为免疫缺陷引起的感染，给予抗感染等对症处理后缓解。

2.2 心律失常 重症SLE患者一般均有严重的心血管并发症，如心脏炎、心肌炎等，多数尚合并肾功能异常，加上大剂量化疗药物对心脏的毒性作用，因此治疗中容易出现心血管并发症。本组有5例患者发生轻重不同的心律失常。1例患者移植后第1天心电图示窦性心律不齐，心电监护示偶发室早，短阵室速（连续5～6个），持续约1～2s后自行恢复。患者主诉发作时有胸前区心悸感，因患者晚间尿量偏少，且体重较晨间增加约2kg，给予口服呋塞米、复方阿米洛利片利尿后缓解。1例患者在回输当天出现心率偏慢，最低达46～49次／min，血压升高，达23.8／12.0kPa（179／90mmHg），心电图显示窦性心动过缓，给予硝苯地平片含服，静推托拉塞米后好转；1例患者移植后发生窦性心动过速，安静状态下为110次／min左右，活动后可达140次／min，考虑与患者尿量过多，容量不足有关，给予补液及补充白蛋白治疗，同时嘱患者适当进食后，心律失常症状缓解。

2.3 骨痛 骨痛是移植后使用G-CSF常见的不良反应，是由于骨髓腔内大量白细胞增生，压迫骨膜、骨皮质和关节所致，也是白细胞和中性粒细胞上升的重要表现。本组有7例患者移植术后4～8d出现骨痛，主要部位在脊柱、胸骨、骨盆和肋骨，表现为骨骼针刺样疼痛、难以忍受、影响睡眠、食欲减退，一般比较弥漫。应用五指法疼痛评分显示［6］，本组2例患者轻度骨痛，采用局部按摩并给予心理安慰、听音乐、看电视分散注意力等方法减轻疼痛；4例患者中度骨痛，除采用以上方法外，遵医嘱给予口服镇痛药，如新癀片、塞来昔布、曲马多疼痛好转，经处理后1～3d骨痛消失，未发生其他不良反应。

2.4 腹泻 根据NCI腹泻的毒性分级标准［7］，本组患者移植后出现4例患者2级、2例患者3级腹泻症状，形状为黄色稀水样或稀糊样便，持续时间3～7d。查体：肠鸣音时有亢进，5例患者大便常规正常，1例患者显示为肠道杆菌感染。对本组出现腹泻症状的患者给予用止泻药，以减低胃肠蠕动；使用CTX期间辅以美司钠解毒，泮托拉唑护胃；根据情况使用抗感染治疗；补充足够的营养；维持水及电解质平衡，尤其防止低钾的发生。饮食调整：（1）进高蛋白、高热能低渣食物。（2）避免摄入对胃肠道有刺激性过热和过凉等食物。（3）少食多餐，避免牛奶及其他乳制品。同时对直肠区黏膜和皮肤加强护理：（1）每次排便后用温水及软性皂清洗肛门，并用消毒软纸吸干。（2）表面涂用鞣酸软膏，促使有皲裂皮肤愈合。（3）应用1∶5 000高锰酸钾液坐浴，2次／d。

3 小结

重症SLE为多器官，多系统受累综合征，自体造血干细胞移植已经成为治疗该疾病及提高患者生活质量的重要手段。由于移植前患者需接受免疫清除性化疗的预处理，清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群；抑制或摧毁体内免疫系统，使输入的干细胞不易排斥；为干细胞植入形成必要的“空间”。故移植过程中容易发生高热、感染、心律失常等严重并发症，给移植带来高风险，增加了护理难度，术后并发症的护理有待进一步观察和总结。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：856-862.

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［3］SykesM，Nikolic B.Treatment of severe autoimmune disease by tem-cell transp lantation［J］.N ature，2005，435（7042）：620-627.

［4］李圣楠，黄慈波.系统性红斑狼疮的诊断治疗进展［J］.临床药物治疗杂志，2010，8（1）：6-10.

［5］Gualandi F，Bruno B，van LintMT，et al.Auotologous stem cell trans2p lantation for severe autoimmmune disease：A 10-year experience［J］.Ann N Y Acad Sci，2007，1100：455-464.

［6］张菊英，邹瑞芳，叶家薇.五指法在疼痛强度评估中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（6）：409-411.

［7］张程亮，桂玲，刘东.化疗相关性腹泻的评价与防治［J］.药品评价，2011，8（14）：27-30.