人工气道吸痰方法的研究进展

2015-03-18夏倩

护士进修杂志 2015年9期

夏倩

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

人工气道是将导管直接置入气管或经鼻（口腔）插入气管所建立的呼吸通道，主要用以清除呼吸道分泌物，改善通气功能，从而纠正患者的缺氧症状。但在建立人工气道的同时，也破坏了患者的上呼吸道非特异性防御屏障，失去对吸入空气的加热和加湿，以及对灰尘和微生物的过滤功能，从而导致气道分泌物粘稠，呼吸道纤毛运动能力下降，分泌物排出减慢等，造成细菌的繁殖引起肺部感染［1］。而感染又会加重分泌物的产生，增加痰液的粘稠度，导致气道的堵塞，从而引起或加重缺氧，形成恶性循环［2］。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持气道通畅的一种重要手段，不当或无效的吸痰方式，不仅不能有效清除气管及深部支气管坠积物，还会对呼吸道黏膜造成损伤，包括充血、水肿、纤毛丢失、黏膜出血及肉芽形成等，从而增加肺部气体交换障碍及肺部感染的机会［3］。为寻求安全、有效、合理的气道内吸痰方式，现将人工气道内各吸痰方法的研究进展综述如下。

1 不同吸痰时机的吸痰法

1.1 按需吸痰是指依据患者的吸痰指征决定吸痰的时机。目前，澳大利亚Joanna Bfiggs循证护理中心明确提出如下人工气道吸痰最佳实践标准：呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、呼气音拉长，已在全球范围得到了广泛的认可［4］。此外，护理工作人员还应根据不同患者的生理状况，合理调整吸痰计划。李红等［5］认为，对于脑部损伤、严重心脑血管疾病的患者，护理工作人员还应密切观察患者血氧饱和度、心率及血压值的变化，一旦患者出现生理指标不稳定的状况，则考虑适时的将吸痰时间延后。刘钧［6］认为，应根据患者呼吸道的状态实行个性化按需吸痰模式。

1.2 按时吸痰即根据传统的护理要求，每1～2h吸痰1次。此吸痰法不仅未客观评估患者的吸痰指征，且易导致人工气道患者并发症的发生，造成患者产生对抗心理、恐惧心理［7］。王冬等［8］对164例人工气道的重症患者研究显示，按时吸痰的82例患者中，因气道干涩不畅更换套管4例，气道有痰痂30例，气道出血22例，而实行按需吸痰的86例，仅发生3例气道痰痂，其余患者均未发生气道阻塞、气道黏膜受损、气道出血等并发症。

2 不同吸痰深度的吸痰法

2.1 浅吸痰浅吸痰即插入吸痰管的深度小于气管插管或气管切开的长度的吸痰方法。曾娟［9］对104例ICU建立人工气道患者的研究表明，浅层吸痰法可避免或降低深层吸痰时对人工气道患者的气道损伤，减少对患者的刺激，降低并发症的发生，有效提高患者人工气道的护理质量。

2.2 深吸痰深吸痰即吸痰管插入人工气道至遇到阻力，再上提1～2cm进行吸引的吸痰方法。张巧妮等［10］认为，采用深部吸痰的吸痰效果较为理想，但因吸痰管插入时直接触及气管分叉处隆突，易对气管黏膜造成损伤，发生率45.8%～60.0%，甚至可使SpO2下降到70%以下［11］。对于一时清醒的气管插管病人，过于强烈的刺激性呛咳，可带来窒息感、剧烈疼痛以及“肺几乎将被吸到吸痰管里”的不舒适感觉［12］。

2.3 改良吸痰深度目前，临床上主要认可的改良吸痰深度，即吸痰管插入深度为气管插管或气切套管长度再延长1cm，是相较于浅吸痰和深吸痰更合理、更可取的吸痰方法。陈琪［13］认为，改良吸痰法与深吸痰法的吸痰效果无明显差异，但改良吸痰法对患者的气道黏膜损伤小，减少了刺激性呛咳的发生率，使患者的舒适度高于深吸痰法。王聪等［14］对60例肺部感染、气道分泌物量在中量以上，建立人工气道行机械通气的患者的研究表明，改良吸痰法不仅可以达到深吸痰方式的效果，而且其引起的并发症相对较少，对气道黏膜的损伤小，是较浅吸痰与深吸痰更合理、更可取的吸痰深度。

2.4 声门下吸引声门下吸引是指在可吸引式气管导管气囊上方背侧的一引流孔，通过连接负压装置，将气囊上方的滞留物吸引出来的吸痰方式。越来越多的文献支持气囊上滞留物进入下呼吸道是导致VAP的重要因素［15］。传统的吸痰方法，不仅容易将气管导管内的痰液捅到气道内，增加感染的机会，同时在操作过程中，容易导致气囊上方的滞留物坠落到气道内，也不能有效吸净气囊上方的滞留物。叶忠量等［16］对81例经口气管插管并行机械通气的患者采用持续声门下吸引，发现可减少气囊上方细菌数量及气囊上方细菌向下呼吸道移位，进而减少VAP的发生。但行声门下吸引时，应严密监测人工气囊的压力，防止因气囊压力过高引起的气道黏膜水肿、缺血甚至坏死，过低则不能有效封闭气管与气囊间隙，易导致误吸的发生，理想的气囊压力一般保持在2.40kPa（18mmHg）以下［17］。

3 不同吸痰方式的吸痰法

3.1 开放式吸痰开放式吸痰是指每次吸痰时将人工气道与呼吸机的管路断开，吸痰管直接插入人工气道内进行吸引，吸痰完毕后再将人工气道与呼吸机管路连接。此法在临床应用较早，但易造成呼吸机治疗中断、交叉感染和环境污染等问题［18-19］。有文献报道，开放式吸痰会导致容量大幅度下降及PEEP丢失［20］。

3.2 半开放式吸痰半开放式吸痰是指通过连接于呼吸机回路与人工气道之间的带吸痰孔的伸缩式延长管进行吸痰的方式。平时，吸痰孔用保护帽盖住，吸痰时，将保护帽打开，操作完毕后将保护帽盖好。鞠贞会等［21］认为，半密闭式吸痰不必使气道呈完全开放状态，吸痰与机械通气同步，可有效避免吸痰时患者血氧饱和度的下降，从而缩短呼吸机的使用时间，对呼吸功能差的危重患者具有特别重要的意义。

3.3 密闭式吸痰密闭式吸痰是指整个吸痰过程都在密闭的条件下进行，不断开呼吸机管路，也不停止呼吸机的使用。此吸痰法研发于20世纪80年代，其特点是吸痰系统直接连接在气管插管（或气管切开接口）与呼吸机“Y”型管之间，克服了开放式气管内吸痰每次吸痰需断开呼吸及管路的缺点。刘美玲等［22］对36例行机械通气的急性呼吸窘迫综合症患者的研究表明，密闭式浅层吸痰法对患者的气道黏膜损伤、心律失常、出现痰痂不良事件发生率均较密闭式深部吸痰小，是一种更安全的吸痰方式。其缺陷性是可影响呼吸机同步功能的触发，出现患者与呼吸机不协调的情况［23］，且对预防肺部感染的效果还存在争议。罗敏敏［24］认为，密闭式吸痰法可有效降低吸痰对老年肺癌术后机械通气患者的呼吸、循环系统的影响，有助于患者的康复，但对预防肺部感染的作用并不明显。张建英等［25］认为，密闭式吸痰系统使患者呼吸道始终与外界相对隔离，有利于降低含菌气溶胶的吸入，降低肺部感染的概率。

4 其他吸痰法

4.1 低负压吸痰法我国《护理学基础》教材推荐的吸痰负压为0.04～0.053MPa。朱晓燕等［26］认为，对经口气管插管机械通气伴口腔分泌物过多的患者采用负压值5.33～6.67kPa（40～50）mmHg的口腔持续低负压吸引，相较于常规吸痰法，口腔持续低负压吸引的患者在呼吸机相关性肺炎的发生率、面部皮肤破损情况及护理工作量等方面均少于常规吸痰法，值得临床推广应用。高力频等［27］对80例脑卒中行人工气道患者研究显示，吸痰压力为0.025MPa的低压力吸痰法仍可实现有效的吸痰，不增加并发气管阻塞、肺部感染的危险，并避免引起血压升高而导致再次卒中的发生。但当有肺部感染且呼吸道分泌物粘稠时，则不推荐使用低负压吸痰。

4.2 改良吸痰法研究表明［28］，吸痰管的接触是造成气管黏膜损伤的原因，而不是抽吸造成的。传统的吸痰方式要求吸痰管无负压进入气道，直到遇到阻力后退1～2cm进行吸引时才打开负压，此法不利于及时清除气管导管内的痰液，降低吸痰效果，增加吸痰次数，甚至导致不必要的气管黏膜损伤［29］。毛秀莲等［30］采用改进吸痰法，即吸痰管进入气管导管前打开负压，边吸痰边进管，吸引完毕后再负压退管的方式，不仅降低了患者气道黏膜的损伤，同时还降低了VAP的发生。廖浩等［31］研究表明，改良吸痰法进管时打开负压，压力能量突然释放，最初吸走的是大部分外界气体和管口附近的痰液，当深入气管深部后负压已平稳，对患者刺激不明显，与常规吸痰方法比较，并发症发生率更低，临床使用更具安全性和优越性。

4.3 纤维支气管镜下吸痰纤维支气管镜下吸痰是指在纤支镜可视状态下进行吸痰的方式，相较于传统的吸痰方式，既可在可视状态下进行操作，又可深入肺部各组织，在保证吸痰彻底性的同时，又避免了因反复抽吸痰液对气道黏膜的损伤。崔君霞等［37］认为，采用纤维支气管镜配合浅部吸痰的吸痰方式，可降低重型颅脑损伤气管切开早期患者肺部感染发生率，维持肺部正常通气功能，提高气道管理水平，改善患者预后。其缺点是纤支镜下吸痰属于侵入性操作，对操作人员的技术要求相对较高，持续时间也较长，因此不适合作为常规吸痰操作［38］。

4.4 阶梯吸痰法阶梯吸痰法是应用于机械通气患者并结合适时吸痰有计划、有步骤的连续性吸痰方法。分为4个阶段：最佳呼气末正压（PEEP）应用，体外振动排痰，开放吸痰，持续气道正压（CPAP）肺复张。任广秀［23］认为，阶梯性吸痰法可保持肺泡处于较为理想的通气状态，改善肺顺应性，明显改善氧合，达到气道管理的最佳效果，且实施过程中，患者无不良反应发生，临床应用安全有效。但过度的肺复张可加重肺损伤，有研究结果显示［32］，急性呼吸窘迫综合症气胸发生率为10%～13%。因此在实施肺复张的过程中，应严密监护患者生命体征及血流动力学的变化，发现异常及时处理。

4.5 膨肺吸痰法膨肺吸痰法是用连接氧气的简易呼吸器与患者人工气道连接，采用气道持续正压，在吸痰前后给予患者人工呼吸，保证患者吸痰过程中通气连续性的一种吸痰方法。20世纪80年代中期国内研究表明，膨肺在吸痰中的应用有一定意义，可防止负压吸引引起的小肺泡不张，血氧分压上升明显，症状体征明显少于普通吸痰法［33］。翁惠英［34］对96例机械通气患者的研究表明，膨肺吸痰法能更有效地治疗和预防肺不张、提高血氧饱和度，清除呼吸道分泌物，减少相关并发症，优于常规吸痰法。周娟［35］认为，膨肺吸痰能较彻底地促使肺部分泌物排出，防止肺不张，纠正低氧血症，同时能有效改善呼吸，减少黏膜损伤的发生，是一种安全有效的人工气道吸痰方法。

4.6 麻醉喉镜暴露声门后吸痰此方法不仅吸痰效果确切，并且可明显改善患者缺氧情况，尤其对于下呼吸道感染导致分泌物过多患者，可明显缓解其症状。

5 小结

临床上，人工气道患者气道内吸痰的方法已有了很大的进展，护理人员在实施吸引时，应根据患者的具体情况，采用合适的吸引方法，清除气道内的分泌物，保持呼吸道通畅，减少肺部感染的发生率，尽早拔除人工气道，促进患者的早日康复。

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