贲门癌根治术入路分析

徐启良，薛江楠

（滨州医学院免疫学教研室，山东烟台264003）

贲门癌根治术入路分析

徐启良，薛江楠

（滨州医学院免疫学教研室，山东烟台264003）

目的探讨适合贲门癌根治术的手术入路。方法将428例贲门癌患者分为3组：经胸组(60例)、经腹组(150例)和胸腹联合组(218例)，回顾分析3组资料。结果全组无死亡病例，3种手术径路手术切缘阳性率等差异无显著性(P>0.05)，但3年生存率差异有显著性(P<0.05)，胸腹联合组3年生存率显著高于其他两组。结论胸腹联合切口下行贲门癌根治术效果较理想。

贲门癌；根治术；胸腹联合切口

贲门癌是消化道常见恶性肿瘤之一，发病率亦在逐年升高。我院2002年7月～2011年11月行贲门癌手术428例，关于手术方式和其各自临床特点分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料贲门癌患者资料428例，男267例，女161例，年龄32～78岁。所有患者术前经胃镜活检，病理检查均明确诊断为腺癌。术后病理学分级为高、中、低，分化及未分化腺癌分别为81例、130例、217例。

1.2 治疗方式及观察指标经左胸手术60例；经腹部正中切口手术150例，其中100例行近端胃大部切除术，50例行全胃切除术(脾脏及胰尾联合切除7例)；218例经腹胸联合贲门癌切除术，通过左上腹部切口进入腹腔，开腹后探查病变，可根治者再后延长切口至胸下部。其中190例行近端胃大部加部分下段食管切除、行全胃加部分下段食管切除患者28例，联合脾脏或/（和）胰尾切除7例。

1.3 方法分别从3种手术入路的切缘阳性率，手术切除距肿瘤边缘长度，切缘癌残留，吻合口瘘，对肺功能的影响，3年生存率。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件，对所获资料采用单因素分析和χ2检验。

2 结果

手术时间1.5～4.5 h，平均3.0 h。经腹上切缘阳性7例，经胸下切缘阳性1例。术后住院时间13～35 d，平均16.8 d。全组共出现术后并发症36例，其中发生吻合口瘘8例，经左胸3例、经腹2例及胸腹联合切口3例，合并有外部切口感染或不愈合28例；切缘癌残留阳性率：经左胸1.6%、经腹5.7%，胸部联合切口无阳性残留。3组比较有显著性差异(P< 0.01)；3年生存共164例：经左胸20例、经腹55例及胸腹联合切口89例，3组间差异有显著性，χ2=8.533，P<0.05。术后第3天VC Max（L）：经左胸（1.68± 0.41）L、经腹（1.71±0.39）L及胸腹联合切口（1.63± 0.38）L。3组比较无显著性差异。

3 讨论

贲门癌为常见恶性肿瘤，随着生活方式及生活节奏不断改变，贲门癌在我国发病率明显升高[1]，在老年人中贲门癌发病率更高[2]。外科手术是治疗贲门癌主要方法，在手术中有多种手术切口可以选择，如何合理选择切口，提高肿瘤的切除率，降低手术后风险及并发症，是目前面临的一个重要课题。

对于贲门的范围和概念，世界上不同的国家有着不同的认定标准，目前尚无标准公认的定义。日本专家将食管及胃交界线上下各2 cm范围内定义为贲门；美国学者则将食管下段1 cm、胃近端2 cm区域界定为贲门[1]；我国学者则习惯上把发生于食管胃交界2 cm范围内恶性肿瘤定为贲门癌。临床上，多数医生把贲门癌作为一个单独的疾病来看待，与胃癌及食管癌区别开来，部分学者把贲门部恶性肿瘤合并归于食管癌或者胃癌的范围之内[2]。实际上贲门癌与食管癌和胃癌的生物学特性差别很大，淋巴结转移率以贲门癌为高，淋巴引流广泛，转移途径多，往往向胸腔和腹腔两个方向发展，且最先出现腹腔淋巴结的转移；因为其与肝、横结肠、胰腺、脾、后腹膜等脏器相邻，淋巴引流丰富，向上容易扩散至纵隔，向下容易转移到胃大弯及胃小弯[3]。

根治性手术是贲门癌的主要治疗手段之一，手术中一个最为重要步骤则是系统的淋巴结清扫[4]。从淋巴结转移规律看，很多研究主张贲门癌行胸腹二野淋巴结清扫术。选择一个能充分暴露肿瘤的切口是贲门癌根治术的最基本要求，通过合适的切口，术中可以彻底切除肿瘤及根治性清扫相关淋巴结，提高患者术后生存率[5]。经左侧开胸，患者取右侧位，以右胸外侧第七肋间进入胸腔，经胸弧形膈肌行腹腔手术操作，胸腔内手术野空间大，食管、胃的相关操作均能兼顾到，并能得到彻底切除，能游刃有余的切除病变及行食管下段及贲门周围的淋巴结清扫，对胸部中段食管旁、隆突下、肺门的淋巴结亦能行清除。即能保证足够切除病变食管的切缘，又使得食管胃弓下吻合简便易行。但因腹腔术野较深，脾周围和胃远端暴露较差，腹腔清扫淋巴结不宜进行，联合脏器的切除困难更大。经腹手术损伤小、失血少，最大优点是仔细暴露并清扫腹腔内贲门旁相关淋巴结，肿物外侵及周围脏器时，亦可以行相关脏器的联合或部分切除，不进入胸腔，对心肺功能影响小，使心肺功能较差患者手术风险大大减小，但由于手术野范围小，暴露差，对部分侵及食管下端的病例，切除范围往往不够，容易出现切缘癌残留。同时手术野显露差，对下纵隔食管旁的淋巴结无法清扫，部分病例往往无法真正彻底切除病变。

胸腹联合切口可提高贲门癌的手术切除率及淋巴结的根治性清除率，能同时兼顾经胸及经腹手术的优点，有利于提高患者生存率。本报告中，术后3年共123例患者获得生存，其中经左胸手术20例、经腹手术44例、采用胸腹联合入路89例。3组间生存差异具有显著性差异，P<0.05。胸腹联合切口行贲门癌根治术术后生存明显优于另外两组。

手术当中有更好的操作视野，使胸腹联合切口便于胸腹部淋巴结清扫，同时可行腹腔受累脏器的切除，同时具有经胸和经腹切口的优点，保证手术的无瘤原则及癌肿的根治[6]。贲门癌具有很高的淋巴结转移率，容易转移至腹腔和胸腔，且腹部转移更为常见。因此，必须同时行腹腔和胸腔两个方面的淋巴结清扫[7]，而左经胸手术患者，联合脏器切除及腹部深处淋巴结清除困难。经腹入路患者，对侵及下段食管的病例则很难彻底切除，更无法行胸腔淋巴结清扫。术中操作更具安全性，胸腹联合切口解剖心或二次骨化中心。次级骨化中心开始时常为卵圆形，又称化骨核。随化骨核出现骺软骨细胞重新排列，在化骨核表层形成骺板样细胞分层结构，开始了自中心向外连续不断的成骨活动，使化骨核增大。另一方面，紧靠干骺的软骨层也进行着方向相反的软骨增殖与成骨活动，使骨干长度增加，在化骨核与干骺端间软骨层形成双极性软骨生长区。当次级骨化中心发育到一定程度，形态已近似骨端轮廓时，其面向干骺骨壁变平直，形成与骺板平行的致密骨板。进入青春期，骺板开始生理性融合，骺板骨化，干骺端形成一致密骨板，与骨骺的骨终板靠近，最后融合为一体[1-2]。在此过程中，如果骺板因某些因素未被骨化，二者发生融合障碍而形成永存骨骺[3]；关于四肢发生永存骨骺发生机理学术界较为一致。但对椎体前缘的游离骨块的发生机制学说不一。国内影像界较为接受曹来宾[4]的观点，认为椎体前缘骨边缘性软骨结节的一种特殊类型，病理可能是先有椎体发育上的缺陷，而后在其他因素影响下，而诱发髓核突出。髓核进入缺陷区后而进入椎体骨板，形成成椎缘骨。另一观点为永存骨骺学说，临床较为公认，脊柱“永存骨骺”是椎缘环状骨骺（二次骨化中心）在发育过程中，未能与椎体发生骨性愈合骨化而制成，常见于椎体前上缘。

撕脱骨折是起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韧带由于肌肉的突然快速猛力的牵拉而造成的附着处小块骨骼的撕脱。第五跖骨基底部撕脱骨折Dameron[5]通过尸体实验证实只有腓骨短肌腱才有足够的力量在前足受内翻内收暴力导致跖骨粗隆部撕脱骨折，尺骨茎突单独撕脱骨折发生机会较少，多为桡骨骨折并发，其发生原因为尺侧韧带损伤，张力增高、撕裂引起。椎体前缘撕脱骨折亦十分少见，发生原因为外伤致前纵韧带、纤维环损伤所致，而多数是在暴力作用下，椎体压缩或爆裂骨折合并前缘撕脱。

永存骨骺的影像学特征：1）永存骨骺的形状固定，多呈三角形。2）永存骨骺内斜面与主体斜面相对立，呈平行直线型，间隙均匀一致。3)与相对立的主体斜面均有完整连续的骨皮质硬化边[6]。4）MRI可显示主体骨和永存骨骺二者信号一致性。5）CT示周围软组织无异常密度改变，无肿胀，MRI示局部软组织无出血、水肿异常信号影。6)经动态观察骨块及软组织无变化，病程长，多无急性病史。

撕脱骨折的影像学特征：1）撕脱骨块可完全游离或部分游离，形状大小不固定，多是不规则状，后移方向不固定。2）骨折线与骨干多是横行或斜行。3）具有典型的好发部位，多为肌腱的附着处，比如第五跖骨粗隆为腓骨短肌腱附着处。4）撕脱骨块及所对应的受损骨，骨皮质不连续或缺损。5）撕脱骨块与受损骨间隙宽窄不一。6）MRI可显示受损骨髓水肿信号，局部软组织肿胀[7]，CT显示密度不均，增厚；7）撕脱骨折病程多较短，起病急。

综上所述，永存骨骺与撕脱性骨折在影像学上均具游离骨块的征象，但二者还是有以下几点不同之处。1）骨块的形态，三角形或是不规则。2）是否有完整的骨皮质硬化边。3）游离骨块内斜面与对立斜面是平行直线还是横行、斜行。4）游离骨块与所对立的骨干间隙是否宽窄一致。5）MRI显示骨质有无水肿。6）局部软组织有无厚，CT有密度有无异常，MRI有无出血水肿等改变。7）X线复查有无骨痂形成。我们在临床工作实践中，遇到类似病例，只要我们对二者影像特点及临床有足够的认识，合理应用CT、DR、MRI等辅助检查手段，密切结合临床仔细鉴别等，就能够减少漏诊，误诊，避免医疗纠纷的发生，提高临床诊断符合率。

[1]胥少汀.实用骨科学[M].第3版，北京：人民军医出版社,2005:7-13.

[2]吉士俊,潘少川.小儿骨科学[M].济南：山东科学技术出版社,1998: 1-7.

[3]陈炽贤.实用放射学[M].第2版，北京：人民卫生出版社,1998:832-835.

[4]丰云峰.腰椎后缘软骨结节的CT诊断与分型探讨[J].中国现代医生，2011，（3）：58-59.

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The Op tim a l A pp roach for Resec ting Card ia Cancer

Xu Qiliang，Xue Jiangnan
(Binzhou MedicalUniversity,Yantai264003,Shandong)

ObjectiveTo explore theoptimalsurgical approach for carcinoma in the gastric cardia.MethodsOp⁃erational 186 cases of cardia cancer were analyzed retrospectively.The caseswere divided into three groups according to the surgicalapproachesadopted，transthoracic(60 cases),transabdom inal(150 cases)and thoracoabdominal(218 cases)ap⁃proaches.ResultsThe operationswere accomp lished w ithout death in all patients.No significant difference w as detected in terms of the average volume of positive surgicalmargins,but therewas an significant difference between transabdom i⁃nalapproach group and thoracic and thoraeoabdom inalapproach group in terms of the3-year survival rate.The 3-year sur⁃vival rate of thoracoabdom inal significantly higher than the other two groups.ConclusionsThe effectsof thoracoabdom⁃inal incision downstream carcinoma in thegastric cardia isbetter，whose preoperativehavehigh security．

Carcinomaof gastric cardia；Padical correction；Thoracoabdominal incision

R735.1

A

1008-4118(2015)01-0008-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.004

2014-12-21

徐启良（1977-），男，现在菏泽市立医院胸外科工作。研究方向：临床免疫学。

薛江楠。E-mail:xuejinagnan@263.net。