三升袋联合简易VSD治疗严重创伤合并ACS 1例的护理

2015-03-18姚玉红黄晓霞

护理与康复 2015年2期

姚玉红，黄晓霞

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

任何原因引起腹内压增高所导致的心血管、肺、胃肠以及颅脑等多器官系统障碍称为腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）［1］。其有效治疗措施是手术开腹减压或延迟关腹［2］，而减压之后何时关腹、如何关腹是临床难点。目前，最为热门的治疗方法是应用真空辅助治疗装置进行开腹减压［3］。因真空辅助治疗设备材料价格昂贵，加之如果患者血流动力学不稳定承受不了手术的巨大刺激，该设备在临床应用仍存在一定的局限性［4］。因此，探索简易、价廉、有效的治疗ACS 的方法是医护人员的研究方向。2012年9月，急诊ICU 对1例严重创伤合并ACS患者应用三升袋联合简易VSD 封闭引流腹腔减压，取得了较好的效果。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，60岁。2012年9月8日在集装箱卸货时不慎被重约1.5t的货物迎面撞击后从2 m高处坠落。入院时，患者意识尚清，主诉腹胀、全身多处疼痛。查体：体温37.5℃，呼吸30次／min，血压80／50 mmHg，脉搏120 次／min；气促，右侧胸廓略塌陷，胸部有挤压痛；腹胀明显，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，尤以右中上腹明显，右下腹穿刺出不凝血；骨盆有挤压痛，左小腿胫前压痛。入院后，患者血流动力学不稳定，在抗休克治疗同时完善相关检查，入院2h后腹部手术指征明确，高度怀疑肝破裂合并胰十二指肠损伤行上腹部“屋顶”式横形切口剖腹探查；因盆壁及腹膜后血肿出血明显加重，肠管无法回纳，行三升袋减压缝合做成简易VSD 持续负压吸引。9月10日可见明显肠管蠕动，留置鼻肠管后予5%葡萄糖液鼻饲。9月12日起鼻饲短肽型肠内营养液。9月14日起患者逐渐出现少尿、无尿，予行床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）。9月24日，患者的腹腔内压10cmH2O 左右，行剖腹探查＋肠黏连松解＋清创解压关腹术，术后测得腹内压为20～25cmH2O。10月22日行腹部扩创植皮术。11月15日患者腹部创面愈合回当地医院治疗。

2 护理

2.1 简易VSD 的制作根据增容腹壁面积大小修剪三升袋成梭型预增容腹壁面积，与两侧腹腔筋膜间断缝合，暂时关闭腹腔，再以纱布、手术薄膜覆盖，外围多侧孔引流管放置于皮肤切口边缘与三升袋之间，引流管接中心负压做成简易VSD，24h不间断负压吸引。

2.2 简易VSD 引流护理良好的封闭是三升袋联合简易VSD 引流成功的关键。VSD 建立后保持创面周围皮肤清洁干燥，手术薄膜封闭完全，确保引流负压维持在300～450mmHg，24h不间断负压吸引［5］，定时查看负压表是否显示有效负压值。如果持续负压吸引下塌陷的敷料恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，及时报告医生，查找原因，根据病情需要重新换药置入引流装置。密切观察引流管引流情况，防止引流管堵塞，如果引流液突然减少、黏稠或有血块，考虑引流管堵塞可能，及时进行冲洗甚至重新更换引流管；如堵塞在三通部位，可用等渗盐水冲洗。每日准确记录引流液的量、性状及颜色，发现引流量增多且颜色为鲜红色，及时报告医生处理。本例患者负压引流过程中未发生异常情况。

2.3 监测腹内压腹内压变化反映病情的变化。每4h 测腹内压1 次，减压引流后腹内压高至19cmH2O，说明腹腔减压效果不佳，及时查找原因［6］。本例患者行剖腹探查＋肠黏连松解＋清创解压关腹术后测腹内压为20～25cmH2O，遵医嘱禁食，行静脉高营养治疗，以减少肠腔压力；予注射用生长抑素抑制肠蠕动减少肠液分泌；控制液体入量，入院第4 天出现少尿、无尿现象，行CRRT，并注意观察尿量情况。

2.4 疼痛护理疼痛具有强烈收缩血管的作用，引起患者躁动不合作［7］。本例患者术后用咪唑安定50mg＋0.9%氯化钠40ml以2～8ml／h静脉微泵维持、芬太尼0.3mg＋0.9%氯化钠40ml以2～6ml／h静脉微泵维持，每班评估患者的疼痛程度，及时报告医生，遵医嘱调整药物的剂量和速度，使镇静效果持续稳定并达到用药安全。

2.5 并发症的预防及护理严重创伤伴ACS，病情危重，气道开放机械通气辅助呼吸、持续床边CRRT、腹部引流管多，以及中心静脉管、鼻胃管、鼻肠管、导尿管的置入，很容易出现感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

2.5.1 感染严重创伤后患者多器官受损，抵抗力及全身免疫防御功能明显减弱［8］。本例患者安置于单间层流病房，采取严格无菌的操作，并密切关注其敷料干燥程度，1周内避免更换敷料，减少换药与感染机会；做好手卫生，专物专用，定期做痰液、分泌物培养等床边接触隔离措施；并定期留取各项导管尖端培养，根据患者的体温及时抽取血培养，做好导管相关性感染的监测与干预。对于预防与控制多重耐药菌感染方面，每周留取引流液、痰液做细菌培养＋药物敏感试验，根据细菌耐药性的结果合理使用抗菌药物。该患者在治疗期间血培养、引流液、痰液培养结果均为阴性，体温在36.5～37℃，未出现感染情况。

2.5.2 压疮由于持续VSD 引流，为防止液体的渗漏刺激皮肤，在尾骶部予以康惠儿透明贴（水胶体敷料）粘贴保护。为防止导管壁对皮肤的压迫，每2h更换导管放置的位置，并在易压迫处予以纱布包裹导管减压处理。本例患者在住院期间未发生皮肤受损情况。

2.5.3 深静脉血栓形成由于床边CRRT 至患者活动受限，在不影响CRRT 运行的情况下，将下肢抬高20～30°，选用气压治疗仪每8h1次，护理人员每2h为患者改变体位，解除局部长时间的压迫，观察患者的局部情况有无肿胀、皮肤温度，本例患者未出现深静脉血栓。

2.6 饮食护理患者创面大，持续负压引流，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱［9］，因此加强患者全身营养支持。常规监测血电解质、血糖、蛋白情况，早期患者腹胀严重，肠道积气积液，给予禁食、鼻胃管胃肠减压。术后第2天肠管蠕动明显，在胃镜下留置鼻肠管至十二指肠，予糖水鼻饲后无明显不适。术后第4 天起鼻饲短肽型肠内营养液500ml／d，之后逐渐增加到1 000 ml／d，同时鼻饲百令胶囊、口服酪酸梭菌活菌片，以改善患者肠道功能，提高患者对肠内营养的耐受性，予谷氨酰胺与生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿，促进黏膜的生长修复及肠功能恢复。