指动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤缺损的术后护理

张 弦，董佩泓，周飞亚

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000）

手指皮肤缺损常因切割伤、撕脱伤、挤压伤、刺伤、炸伤等原因造成，中远节发生率高，常常伴有肌腱、骨骼等深部组织外露，急诊处理棘手［1］。目前治疗方法也较多，指动脉背侧支皮瓣修复是临床常见的治疗方法之一。指动脉背侧支皮瓣位于手的非功能区，质地柔软，穿支恒定适宜，可同时切取指背皮神经设计为感觉皮瓣，是修复手指中远节皮肤缺损的首选皮瓣之一；用非功能区及邻近皮瓣修复手创面符合手指创面的修复原则，不损伤手指的主要动脉，也可减少术后的并发症。2012年3月至2013年4月，本院收治手指中远节皮肤缺损患者10例（12指），均采用指动脉背侧支皮瓣修复，根据皮瓣解剖部位的特殊性，进行针对性的护理，效果较好，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般 资料 本组10 例（12 指），男8 例、女2例，年龄20～60岁，平均年龄40岁；其中2例为两指同时撕脱；受伤原因：机器碾压伤6例，切割伤3例，末节复合组织块再植坏死1 例；伤指：食指5例，中指4 例，环指2 例，小指1 例；缺损面积3.0cm×2.0cm～4.5cm×2.5cm。

1.2 手术方法 手术均在臂丛神经阻滞麻醉下及上臂充气止血带下进行。先沿设计线切开指背皮瓣的近端、两侧、三角型皮瓣部分（皮瓣无效区），切开的深度在腱膜上层，由皮瓣的近端向旋转点在腱膜上层锐性分离，切至皮瓣的三角型皮蒂处在3倍镜下进行操作。首先将三角形皮蒂两侧缘的皮肤做真皮下游离后牵拉显露蒂部组织，并在旋转点以近1cm 处显露指动脉，可观察到由指动脉向背侧发出的皮支血管（非关节支），切断后双极电凝止血，游离包含指动脉背侧支的约0.5cm宽的筋膜蒂，而后将皮瓣向创面翻转覆盖。如需重建感觉，则在游离皮瓣时将指神经背侧支包含于皮瓣中，旋转后镜下9－0prolene线与手指创面内指神经断端吻合，供区取用前臂全厚皮肤植皮［2］。

1.3 结果 本组10例（12指）术后均获得随访，随访时间6～12个月。1例（1指）患者皮瓣因静脉回流不足远端部分坏死，经换药后创面愈合，9例（11指）皮瓣和移植全厚皮肤全部成活；1例（1指）患者供区取腹部皮肤植皮后皮肤外观差异较大，9例（11指）皮瓣柔软，外观满意，颜色与患指周围皮肤接近。皮瓣的两点辨别觉恢复到8～10mm。近远指关节屈伸功能无明显障碍。手功能TAM法［3］评定，优10指，良2指。

2 护 理

2.1 皮瓣血循环观察 术后皮瓣血循环观察是护理重点之一。监测目的是及早发现血管危象，提高皮瓣的成活率。指动脉背侧支皮瓣血供来源为指动脉背侧皮支血管，该血管纤细，灌注压力低，皮瓣抗张力能力差，所以皮瓣本身的任何张力及蒂部任何的张力均会带来皮瓣的血循环障碍。因此，完全暴露皮瓣，尤其要暴露皮瓣的最远端，进行全面观察，密切关注肤色、皮肤温度、毛细血管反应、组织张力等4项指标，观察时特别注意光线、供皮区皮肤、消毒剂的影响。

2.2 血管危象的处理 指动脉背侧皮支血管纤细，蒂部卡压均会导致皮瓣的血供障碍。动脉危象为皮瓣颜色苍白，温度降低，张力下降且瘪陷，毛细血管充盈时间长，针刺出血少；静脉危象为皮瓣颜色紫红，张力高，毛细血管充盈时间快，有散在水疱，针刺出血活跃，放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性增多［4］。因此，无论是游离皮瓣还是带蒂皮瓣，对血管蒂的部位及解剖特性都要十分清楚。密切观察病情，如出现皮瓣远端区域皮肤肤色变白，毛细血管反应变慢，表明术后皮瓣肿胀致缝合过紧，完全或部分拆除远端皮瓣缝线解除远端张力；如出现皮瓣最初血供正常，术后1～3d内出血，整个皮瓣动脉供血障碍，表现为组织张力降低，肤色变白，毛细血管反应变慢或观察不到，及时报告手术医生共同确认血管蒂位置后对蒂部缝线予以部分拆除；如术后供区植皮打包过紧，该区域打包后局部压力增加也会引起皮瓣的动脉供血障碍，此时可间断拆除环形打包的缝线以减轻局部压力。对于以上拆除缝线的处理，拆线后伤口较小，一般都可以自愈，而不需要做二期缝合处理。本组1例（1指）出现静脉危象，经及时松解局部卡压后皮瓣远端仍出现坏死，经换药后残留创面完全愈合。

2.3 预防及抗感染 本组患者术前均为开放损伤，预防感染除手术医生术中彻底清创以外，术后仍需密切观察皮瓣有无感染征象。术后24h内，皮瓣皮下的积血需及时引流，术后可适当按摩皮瓣以促进引流；当皮瓣皮下出现脓性渗出时，需间断拆除缝线，保持引流通畅，换药时需制作小的纱布引流条对皮瓣下方创面进行清洗。及时送分泌物培养，积极换药的同时根据药敏结果调整抗生素。本组皮瓣皮下均放置皮片引流条；2例（2指）术后出现局部感染，经局部换药和全身应用抗生素，感染得到控制，皮瓣完全成活。

2.4 疼痛及便秘护理 疼痛或者便秘易引起血管痉挛，引发血管危象，影响皮瓣成活，故术后应引起足够重视［5］。本组均采用预防性控制疼痛措施，术后常规留置自控式静脉镇痛泵，加肌内注射注射用帕瑞昔布钠40mg，2次／d，连续3d，后改口服塞来昔布胶囊每日2次，每次1片，服用15d；术后第1天开始即予麻仁软胶囊口服，每日2 次，每次2片，预防便秘，并鼓励患者多进食高纤维食物。通过上述措施本组患者均无因疼痛或便秘诱发血管痉挛。

2.5 抗凝治疗的护理 术后常规抗凝治疗。予低分子右旋糖酐加山莨菪碱静脉滴注，2 次／d，用药期间严密观察患者是否有全身出血现象，如腹痛、食欲减退或发生鼻衄等；定时监测血小板计数和出凝血指标。本组1例患者静脉滴注低分子右旋糖酐3d后出现鼻衄，立即停用，并用干棉球填塞止血，1d后血止；2例患者静脉滴注低分子右旋糖酐5d后出现全身皮肤瘙痒，未见明显皮疹，停药后症状缓解。

2.6 术后康复 创伤后任何肢体功能的恢复都离不开术后的康复锻炼。患指的康复训练在术后第10天开始，在植皮包拆除后3d即开始近指关节或远指关节的连续被动活动，主要以屈指关节为主，逐渐增加关节活动度，每天3次，每次10～20min［6］。由于本组患者都是单指或两指的皮肤缺损损伤，无骨折和肌腱损伤，早期康复锻炼后患指均获得满意的指关节活动度。

3 小 结

指动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤缺损是临床常用的治疗方法，但指动脉背侧支血管的自身特点也给术后护理带来了细致的问题。护士不仅要密切观察皮瓣血循环，积极预防和控制感染，做好疼痛及便秘护理，重视抗凝护理，还必须具有高超的专科护理技术水平，正确处理血管危象，同时帮助患者进行术后早期的功能锻炼，以确保手指获得满意的功能。

［1］任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：197.

［2］周飞亚，高伟阳，蒋良福.指动脉背侧支皮瓣修复手指皮肤缺损的临床应用［J］.中华手外科杂志，2012，28（6）：350－351.

［3］王澍寰.手外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：796.

［4］唐小丽，钱维明，薛旦.穿支皮瓣血管危象的观察及护理［J］.护理与康复，2013，12（8）：765－766.

［5］余诗军，魏水华，蔡凌，等.静脉动脉化指背岛状皮瓣修复手指软组织缺损的护理［J］.护理实践与研究，2011，8（5）：52－53.

［6］张莉花，周丽.57例指尖离断再植术的术后护理［J］.护理与康复，2009，8（7）：585.