多发性内分泌腺瘤2A型双侧肾上腺嗜铬细胞瘤一期切除术的护理

赵学燕，郑海燕，杜文君，刘乃芳，许 芳，倪卫红，陈振光，应荣彪，马炬明，戚晓平

（1.解放军第一一七医院，浙江杭州 310004；2.浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022；3.嘉兴市第二人民医院，浙江嘉兴 314000；4.台州市肿瘤医院，浙江台州 318000）

多发性内分泌腺瘤2A 型（multiple endocrine neoplasia type 2A，MEN2A）是一种以甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）、肾上腺嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）和甲状旁腺功能亢进为主要特征的内分泌－癌症综合征［1］。MEN2A 呈常染色体显性遗传，位于染色体10q11.2 的RET 基因突变是其发病的遗传学基础，检测RET 基因突变是诊断MEN2A 的金标准［1－3］。MEN2A－PHEO 常呈 双侧、良性发病，因过度分泌儿茶酚胺，引起各种临床症状，以持续性或阵发性血压升高为主要特点［4］。手术切除肿瘤是目前MEN2A－PHEO 唯一有效的治疗方法，但围手术期各种刺激可使患者血压骤升导致高血压危象以及双侧PHEO 切除术后皮质激素不足，均可危及生命，护理难度较大，因此MEN2APHEO 的围手术期护理尤为重要。2002年4月至2013年5月，解放军第一一七医院共实施了14例MEN2A 双侧PHEO 一期切除术，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 14例双侧PHEO 患者来自8个MEN2A 家系，男9例，女5例。PHEO 平均诊断年龄40.5（28～59）岁，肿瘤均位于肾上腺内，为一期双侧发病，肿瘤平均最大直径6.7（2.8～8.5）cm。静息状态下7例伴有PHEO 临床症候群，表现为持续性或阵发性血压升高，血压最高可达290／140mmHg；6例伴有不同程度的头痛、心悸、多汗等“三联征”症状。14例MEN2A 患者均伴有双侧MTC，其中先诊断MTC 后诊断PHEO 有6例，同时诊断MTC 和PHEO 有5例，初始诊断为PHEO 有3 例。14 例患者均不伴甲状旁腺功能亢进、瘙痒性皮肤苔藓样淀粉样变和先天性巨结肠病等其他相关表型。基因测序示RET 基因第11 外 显 子p.C634Y 突 变12 例（来 自6 个 家系），p.C634R 突变2例（来自2个家系）。

1.2 手术方法 14 例患者均在全麻下实施PHEO 手术：早期2 例接受了垫高腰部的剑突下弧形横切口开放的一期双侧PHEO 切除术；12例经腹腹腔镜手术，其中5例行一期双侧肾上腺全切术，7例行一期双侧部分或PHEO 切除术。

1.3 结果 14 例患者均顺利完成一期双侧PHEO 手术，平均住院24（20～27）d。9例患者术后需长期口服肾上腺皮质激素替代治疗。7例血压升高者，5例术后3～6个月内恢复正常，2例需口服降压药控制血压。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 建立管理档案 MEN2A 为常染色体显性遗传性疾病，患者家族中往往有多人患病。入院后针对MEN2A 的发病特点，制定调查表，详细询问、记录患者疾病史、家族病史及相关各项检测结果，绘制家系图，建立家族健康管理档案［5］。同时，详细记录患者联系方式及通信地址，以便长期随访。同时告知患者本病的遗传规律，建议家族中血亲亲属来院接受检查和包括RET 基因测序在内的系统检查。本组8个MEN2A 家系中的1个家系先后有3人发生双侧PHEO。

2.1.2 术前宣教 MEN2A－PHEO 术前准备时间较长，住院时间相对较久，为患者提供安静、舒适的环境。便秘者予通便药物以保持大便通畅，告知患者避免增加腹压或按压肿块所在区域，以免刺激肿瘤诱发高血压危象发作［6］。本组1例因用力排便后出现心悸、剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓，测血压280／120 mmHg，心率136 次／min，立即报告医生，给予吸氧、心电监护，遵医嘱予酚妥拉明10mg加入等渗盐水50ml中以4ml／h静脉泵入，待血压降至＜160／100 mmHg 后停止微泵，改为酚妥拉明10mg加入等渗盐水500ml中缓慢静脉滴注，直至患者血压降至正常。

2.1.3 控制血压及扩容护理 MEN2A－PHEO分泌过量儿茶酚胺，导致血管收缩、血压升高，血容量相对不足，需充分认识PHEO 低血容量性高血压的病理生理特点。因此降压、扩容是术前治疗及护理的重点［7］。治疗期间定时、定血压计、定部位监测血压及其心率并准确记录；督促患者按时、规律服药，注意监测药物性不良反应，如体位性低血压或诱发高血压危象等。本组14例患者术前采用α－受体阻滞药盐酸酚苄明或盐酸特拉唑嗪片口服降压，从小剂量开始，根据血压监测情况逐渐调整（增加）剂量，术前平均服药14（9～19）d；6例伴头痛、心悸、多汗等症状者服药后缓解，其中2例单用α－受体阻滞药效果欠佳，加用硝苯地平控释片口服控制血压；2例服用α－受体阻滞药后心率加快，加用酒石酸美托洛尔片口服控制心率。扩容选用晶体或胶体液。本组于术前3d开始，每日输注1 500～2 500ml晶体液。

2.1.4 激素补充护理 皮质激素的合理补充和使用是双侧PHEO 或肾上腺切除围手术期的另一重要环节，也是减少或防止患者出现肾上腺危象的关键。双侧PHEO 或肾上腺切除后，体内皮质醇分泌量锐减，有发生肾上腺危象风险。本组14例患者在麻醉前30 min遵医嘱给予氢化可的松100mg加入等渗盐水100ml中静脉滴注。术中双侧肿瘤或肾上腺切除后再次静脉滴注氢化可的松100～200mg。

2.2 术后护理

2.2.1 术后监护 术后72h密切监测生命体征变化。本组患者术后均转入监护病房，全面评估患者病情并监测生命体征变化。术中2例患者在分离PHEO 过程中，出现血压剧烈波动，最高达198／126mmHg，转入病房后血压仍较高，波动在155～179／92～116 mmHg，遵医嘱给予硝普钠静脉微泵降压，每15min测血压1次，根据血压及时调整用药。5例术后出现短暂的轻微血压波动，控制输液速度等处理后缓解。术前血压升高的7例术后血压仍有波动，进食后仍给予降压药物控制血压，并根据血压监测情况考虑是否停药。

2.2.2 管道护理 妥善安置、固定各管道，包括腹膜后引流管、导尿管、深静脉置管、浅静脉留置针等。保持2路静脉通路通畅，1路用于输液补充血容量，1路备用于血压调整时的输液通道。观察双侧腹膜后引流液的量及性状，如出现引流量增多，同时血压下降、脉搏细速，应考虑为手术区域出血，及时报告医生并配合处理。本组患者腹膜后引流液在50～100ml／d，2～3d后拔除引流管，未发生术后术区出血等情况。

2.2.3 个体化的激素替代护理 MEN2A 双侧PHEO 切除术后，可根据ACTH 激发试验，确定是否需要激素替代及需要剂量，或术后第1～3天常规以静脉输注氢化可的松200～300 mg／d 替代，此后逐渐减量改为口服可的松，维持量为37.5～50mg／d，维持治疗时间的长短取决于患者正常肾上腺残留体积、术后皮质激素水平和促肾上腺皮质激素浓度（或ACTH 激发试验结果）。激素替代治疗期间做好用药宣教，清晨服全日量的2／3，下午4时前服用余下1／3；给药以餐后为宜；告知患者须按时、规律服药，定期复查皮质激素和ACTH 水平，根据结果调整药物用量。本组患者术后均常规给予静脉滴注氢化可的松200 mg／d，3d后逐渐减量，改为口服氢化可的松50 mg／d；5例在术后2周停药，9例需长期激素替代治疗。

2.2.4 并发症观察及护理

2.2.4.1 低血压休克 低血压休克多由术前降压、扩容不充分导致［8］。PHEO 切除后患者血清儿茶酚胺急剧减少，血管床扩张，血管容积增大，回心血量及心输出量减少，可出现严重的低血压，重者可致休克死亡，尤其要警惕在术后72h 内。术后护士密切监测患者生命体征变化，如发现血压下降明显，尿量偏少，立即报告医生配合抢救，给予快速扩容，如仍不能很快恢复，可予以多巴胺静脉滴注，直至血压恢复正常。本组2例术后血压降至92～96／64～68mmHg，经快速补液后回升，未发生严重低血压休克。

2.2.4.2 肾上腺危象 双侧肾上腺全切或大部分切除术后，残留正常肾上腺组织不能分泌足够皮质激素，可导致肾上腺危象。如出现恶心呕吐、高热、血压降低、低血糖、精神不振、嗜睡等表现，首先考虑可能发生肾上腺功能不足或肾上腺危象。及时静脉输注氢化可的松、补充血容量等对症支持治疗。本组均未发生肾上腺危象。

2.2.4.3 低血糖反应 既往有报道，但较为罕见［8］。由于PHEO 切除后体内儿茶酚胺急剧减少，糖原和脂肪分解随之下降，而胰岛素的分泌却急剧升高，易致患者发生低血糖。患者除表现为头晕、心悸、乏力、出汗等低血糖症状外，还可出现持续性低血压。因此，密切观察患者低血糖症状及血压，一旦出现上述症状立即查血糖，并予高糖治疗。低血容量性休克、肾上腺危象和低血糖反应三者间的临床症状有时难以鉴别，在检验结果未报告之前，可考虑在扩充血容量时使用葡萄糖氯化钠溶液，必要也可同时静脉输注氢化可的松。本组未发生低血糖。

2.3 出院指导

2.3.1 随访指导 MEN2A 患者需终生随访。患者术后2年内需每3 个月随访1 次，此后3年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访时需测量血压，除检查肾上腺B 超和血儿茶酚胺（推荐检测3－甲氧肾上腺素或3－甲氧去甲肾上腺素）、皮质激素及ACTH 外，还需检查甲状腺B 超、降钙素等，以监测其他内分泌腺肿瘤［1］。

2.3.2 遗传咨询指导 MEN2A 患者子代存在50%的患病风险。RET 基因测序可对MEN2A 患者的临床表型及其子代的发病风险做出准确的评估，还可通过客观、准确的生育指导和干预措施，从根本上预防和阻断MEN2A 的发生。干预措施主要包括孕妇产前基因诊断和胚胎植入前基因诊断［9］。本研究其中的1个MEN2A 家系中一对夫妇（男为患者）经遗传咨询后，已采取胚胎植入前基因诊断，目前正在进行中。

3 小 结

MEN2A 患者可同时或先后发生多种内分泌肿瘤，其特定的遗传特性要求多学科、以家庭为中心的护理管理模式，主要包括先证者的识别、RET基因检测、个体化的肿瘤防治或监视。MEN2A 双侧PHEO 一期切除围手术期护理重点是术前建立健康管理档案，加强宣教，做好降压、扩容的护理，预防高血压危象；术后严密监测生命体征，注意各引流管固定、保持引流通畅，重视皮质激素替代治疗的护理，积极做好并发症的观察与护理，同时为患者提供长期的随访监测及遗传咨询，为RET 基因突变患者提供优生优育指导，进而降低MEN2A的发生率，从根本上提高MEN2A 的无病存活率，减少患者家庭和社会经济负担，促进社会和谐发展。

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［6］狄桂萍，柴玉兰，李志辉.嗜铬细胞瘤患者围手术期观察及护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19（24）：2955－2957.

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