小儿股静脉导管相关性深静脉血栓发生特点分析与护理

郑智慧，王金湖，楼晓芳

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

股静脉置管（femoral venous catheter，FVC）是一种经皮肤直接自股静脉进行穿刺至腔静脉的置管术，在危重患者抢救、围术期输血输液、监测中心静脉压、全胃肠外营养支持和化疗中都有重要作用，在儿科临床应用较为广泛［1］。其并发症主要有感染、出血、血肿和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。导管相关性DVT 因其可能导致的严重后果成为最受关注的严重并发症［2－5］。2011年1月 至2013年10月 本 院PICU发生导管相关性DVT 共57例，采用回顾性分析的方法对57例患儿的临床资料进行分析。现将发生特点及护理报告如下。

1 临床资料

本组57例，其中男40例、女17例；年龄5d～15岁9个月，其中＜1岁26例、1～3岁14例、＞3岁17例。患儿基础疾病：20例为严重中枢系统感染，11例为重症呼吸系统感染，9例为重症肠炎伴不同程度脱水，4 例为自身免疫性疾病，5 例为肿瘤化疗，8例为外科术后（其中复杂先天性心脏病术后2例、神经外科术后3例、肛门直肠畸形矫治术后1例、肾积水术后2例）。使用18～20G 单腔深静脉导管行FVC，右侧股静脉DVT 37例，左侧股静脉DVT 20例。DVT 发生时间在FVC 后1～12d，平均（5.4±2.8）d。置管后第1 天发生9例，置管后第6天发生11例，第7天发生12例，第7天之后发生25例。57例患儿中，1例患儿由于基础疾病恶化死亡，没有机会进行溶栓治疗；1例患儿在FVC拔管后发现DVT，对症处理后血栓自行溶解，未予溶栓治疗；1例5日龄新生儿，由于存在一定出血倾向，未行溶栓治疗，后血栓自行溶解；54例行溶栓治疗，治疗后1～8d，DVT 全部溶解，平均治疗时间为（3.3±1.9）d，其中44 例DVT 在溶栓治疗4d后完全溶解。

2 小儿FVC导管相关性DVT的特点分析

2.1年龄分布 血管内皮损伤、静脉导管局部湍流、血流缓慢及血液成分的改变等因素被认为是静脉导管相关性DVT 发生的主要原因［6－7］。婴儿因其血管内径较小，一次性穿刺成功率相对较低，静脉壁损伤机会较大；成功置管后，静脉导管占血管腔比例相对也较大，对局部血流形态影响较明显，因此，婴儿是静脉导管相关性DVT 的高危因素［6］。本 组＜1 岁患 儿26 例，1～3 岁 患 儿14例。

2.2 基础疾病 长时间卧床、脱水、重症感染等可以引起血流速度减慢以及血液成分的改变，故患儿的基础疾病对DVT 的发生有一定影响。本组患儿中最常见的基础疾病为重症中枢系统感染（20例），其次为重症呼吸系统感染（11例）及肠炎（9例），此外自身免疫性疾病、肿瘤以及外科术后患儿也有发生，与之前的报道基本一致［8］。

2.3 置管时间 有报道导管相关性DVT 多在深静脉置管后48h 内形成［9］，本文作者也曾报道11例股静脉导管相关性DVT 中有6例发生在置管后3d以内［8］，也有研究得到的结果为静脉导管相关性DVT 平均发生在置管后两周［6］。本组9例患儿DVT 发生在置管后第1天，置管后第6、7天分别发生11 例和12 例，在置管后的第1 天及第6、7天出现了两个DVT 发生的高峰。分析原因可能与DVT 的形成机制不同有关，血管内皮损伤较重的病例可能在早期即有DVT 形成，于是术后第1天第1个DVT 高峰形成，而由于血流缓慢、局部血流形态改变等原因形成的DVT 可能发生较为缓慢，这可能是第2 个DVT 高峰形成机制；也可能与临床观察和监测的技术不同导致DVT 被发现的时间不同有关。这表明提高穿刺置管技术，减少血管损伤是降低DVT 发生的关键之一；FVC后应全程注意下肢的护理和监测，尤其是穿刺置管后第1天及1周左右。

3 护 理

3.1 FVC后的观察与护理 股静脉中心静脉导管置管后，测量双侧大腿周长并在监护记录单准确记录。为保证测量部位的一致性，要求在导管两翼绕大腿1周，并标记测量部位，之后每6～8h在相同部位测量大腿周长1次。测量时观察双下肢肿胀、皮肤颜色、肢端温度等并详细记录。发现穿刺侧大腿周长增加l cm 和（或）肉眼见肢体较对侧肿胀、皮肤发绀、肢端温度偏低等情况及时报告医生。通常年龄越小的患儿临床表现越明显，年长患儿早期表现可能不明显。对有可疑征象的患儿常规行床边超声检查以明确有无DVT 发生。

3.2 溶栓治疗的护理

3.2.1 及时行溶栓治疗 确诊导管相关性DVT后，遵医嘱进行溶栓治疗，首次尿激酶溶栓剂量为3 000～4 400U／kg，在同侧股静脉导管内缓慢推注，时间15～30min，然后拔除该侧股静脉导管；再用尿激酶静脉维持，剂量500～2 400U／（kg·h），用等渗盐水稀释。为避免溶栓后脱落的小血栓引发栓塞及脏器损伤，需联合应用肝素钠注射液，剂量每小时5～20U／kg，等渗盐水稀释后静脉内维持；或应用速碧林0.01ml／kg，每12h1次，皮下注射。溶栓治疗期间，每日行床边超声检查DVT溶解情况，完全溶解后结束治疗。本组54例按方案行溶栓治疗，1～8d后DVT 全部溶解。

3.2.2 动静脉通路的建立 替代静脉通路的建立：首剂尿激酶在患侧股静脉内缓慢推注有利于提高血栓周围的药物浓度，但股静脉导管的继续存在会影响血液回流，故在首剂尿激酶后应尽快拔除，建立替代静脉通路，保证后续药物的应用，首选中心静脉通路，有困难时也可以尝试外周静脉溶栓。桡动脉穿刺置管：整个溶栓过程中，需要监测凝血功能等指标，由于静脉持续给药，静脉内采血检测凝血功能指标欠准确，故常规桡动脉置管。需要注意的是动静脉通路的建立应在溶栓治疗开始前完成，以减少穿刺操作引起出血不止及血肿的机会。

3.2.3 凝血功能监测及出血征象的观察 溶栓药物的最常见不良反应是出血，故常规监测红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标。溶栓治疗开始前检测1次，治疗开始后l h复查，以后每6～8h测定1次，并及时调整尿激酶和肝素剂量，保持PT、APTT 在参考值的2倍以内。同时密切注意观察胃肠道、呼吸道、泌尿道、皮肤黏膜出血以及颅内出血等的发生，有异常征象及时报告医生并配合处理。

3.3 肿胀肢体的护理 对出现肢体肿胀的患儿，适当抬高患肢，促进静脉回流；为降低血栓脱落的风险，注意患肢制动；外涂肝素钠软膏或多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）对消肿也有帮助。本组患肢肿胀多在导管拔除后1～2d恢复。

4 小 结

小儿FVC导管相关性DVT 的发生特点是年龄分布以3岁以下患儿发生率较高，重症感染患儿FVC 后易引发DVT。FVC 后的第1 天 及第6、7天出现两个DVT 发生高峰。加强FVC 后的观察与护理，发生DVT 后及时行溶栓治疗，做好DVT 溶栓的护理，促进患儿康复。

［1］Haas NA.Clinical review：vascular access for fluid infusion in children［J］.Crit Care，2004，8（6）：478－484.

［2］Schiffer CA，Mangu PB，Wade JC，et al.Central venous catheter care for the patient with cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline［J］.J Clin Oncol，2013，31（10）：1357－1370.

［3］Faustino EV，Spinella PC，Li S，et al.Incidence and acute complications of asymptomatic central venous catheter－relateddeep venous thrombosis in critically ill children［J］.J Pediatr，2013，162（2）：387－391.

［4］魏红梅，徐庆娜，赵礼香，等.速碧林治疗妇科术后深静脉血栓的护理［J］.护理与康复，2010，9（7）：630－631.

［5］林敏，孙秋华，杨郁文，等.中心静脉置管后迟发性深静脉血栓1例的护理［J］.护理与康复，2011，10（3）：274－275.

［6］Gray BW，Gonzalez R，Warrier KS，et al.Characterization of central venous catheter－associated deep venous thrombosis in infants［J］.Journal of Pediatric Surgery，2012，47（6）：1159－1166.

［7］中华医学会重症医学分会.ICU 病人深静脉血栓形成预防指南［J］.中国实用外科杂志，2009，29（10）：793－797.

［8］楼晓芳，谢王芳，蒋敏.11例股静脉导管相关性血栓形成患儿的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（8）：716－717.

［9］Sandoval JA，Sheehan MP，Stonerock CE，et al.Incidence，risk factors，and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children：an increasing population at risk［J］.Journal of Vascular Surgery，2008，47（4）：837－843.