关于公立医院实行内部控制管理的关键点的浅析

深圳市职业病防治院 李玉晶

1999 年《会计法》明确指出:各单位应当建立、健全本单位内部会计监督制度;2001 年财政部发布《内部会计控制规范》，给企事业单位的内部控制管理详尽了指明了努力的方向; 2006 年国家卫生部颁布《医疗机构财务会计内部控制规定》，更是为医疗机构的内部控制管理量身定做;2011 年10 月，财政部《行政事业单位内部控制规范》征求意见稿出台。从中可以看出，国家对于内部控制的建设之重视，之紧迫，之必要。

一、公立医院的现状

公立医院是我国医疗机构的中流砥柱，是普通百姓看病的主要渠道，关系到老百姓的切身利益，故公立医院的一举一动都在公众视线之下。在公众眼中，看病难看病贵态度差一直是公立医院的顽疾。随着人们生活水平的日益提高和社会医疗逐步得到保障，人们的健康意识也明显上升。而优质医疗资源的匮乏，导致医院工作人员工作强度大，身体和精神都处于超负荷状态，根本无法做到微笑服务，而老百姓无论大病小病，都争相涌向大医院，享受优质的医疗资源，也一样承担身体和精神双方面的痛苦，所以只有把抱怨发泄在医院身上，发泄到医生和护士身上。

在政府层面，虽然大部分医院的经费并不是全额保障，但既然是公立医院，就要体现其公益性，发展的同时兼顾服务。所以医院经常要做一些义诊、下到居民较多的社区，免费为居民诊治，并教授一些基本的医疗常识，防患于未然。但大部分群众并不认可这样的行为，因为这些活动要么是带有宣传性、功利性，要么就草草应付了事，要么就夸大其词，导致群众对这种活动的信任感大大降低。

医院本身不掌握人事权，但又可以干预招聘，故而对于专业能力不能胜任者不能辞退，对于业务能力高者又不能予以相应的奖励，导致一些华而不实的人员大量充斥医院，而有能力者又不得发挥，各项规章制度得不到有效的执行，工作效率低下，个人主义严重，这使得医院内部亦矛盾重重，无法团结一心发展医院。

二、公立医院存在的问题

(一)公立医院管理松散，上不行，下不效，制度得不到遵守

公立医院归属国家所有，经费由国家保证，盈亏由国家负责，由于公立医院这种特殊性，导致公立医院管理层责任意识淡薄，医院经营好坏与管理层没有直接利益关系，导致管理层不愿意也无需加强管理，只需维持经营即可，这样的不作为行为，导致医院应有的制度得不到执行，工作环境混乱，没有统一的方向，也就无从凝聚，阻碍了医院的进一步发展，更无法提升服务和人员素质。

(二)公立医院人才匮乏，人员素质急需提高

有些公立医院由以前的国企附属单位改革而来，这样的医院富于人员较多，人员之间裙带关系复杂，虽然脱离国企，但由于有财政拨款全额或者差额支持，吃大锅饭的思想并没有彻底改变，不思进取、得过且过的思想充斥其中。而招聘制度的不完善，又导致外部人才很难进入到公立医院，对内部人员又缺乏行之有效的培训和文化灌输，使得公立医院的人才缺口越来越大，问题亦越来越多。

(三)公立医院缺乏合理有效地绩效考核机制，未能起到激励考核作用

公立医院受上级卫生单位领导，上级单位负有对各医院的管理层实施考核的义务，但却未有切实有效的考核机制，很多时候只是走过场，形式重于实质，导致医院的管理层对本单位的绩效机制亦不重视，绩效不与工作成绩挂钩，工作量的核准没有标准，甚至根没有工作量的核准，考核标准亦不统一，常常领导一句话决定绩效多少，导致员工做多做少一个样，做好做坏一个样，绩效起不到激励作用，倒成了管理层平衡各方的工具。

有鉴于上述种种，内忧外患的公立医院要想发展，就需要先从内部进行切实的管理和控制，减少口头命令的习惯，建立完善的内部控制制度，使各项事务有规可循，有章可遵，要做到这一点，内部控制建设也就提到了刻不容缓的地步。

三、公立医院建立内部控制的关键

内部控制是一个过程，这个过程受医院管理层及其他人员的影响。借鉴1992年美国Treadway委员会发布的《内部控制-整体框架》报告，即COSO 报告，定义内部控制五要素：内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控。这五要素构成COSO内部控制的整体框架。而这五者中，内部环境在内部控制中所占地位最为重要，它规定单位的纪律与架构，影响经营管理目标的指定，塑造文化氛围并影响员工的控制意识，它是建立与实施内部控制的基础。内部环境差，整个内部控制就无法有效。

内部环境主要包括：治理结构、机构设置及权责分配、内部审计机制、人力资源政策、企业文化等。从内部环境所包括的内容来看，所有的一切围绕着人力因素展开，因为一切制度由人来制定、一切规章也由人来遵守，对于公立医院，治理结构和人力资源政策是缺失的两块，所以也正是公立医院管理急需改善的两块。

公立医院在管理上，需要明确管理层职责，形成科学有效的职责分工和制衡机制，每项责任落实到人，重大决策实行真正的党政联席会议表决制度，由专人记录每人的观点及公布最终表决结果。院内各项制度通过OA 系统通晓全院员工，这样做一方面使员工各项活动有章可循；另一方面，可以加强监督，保证内部控制制度的有效执行。

而公立医院的人力资源政策，目前一般仅限于对员工入职、离职、晋升的一些手续办理及审核，远远没有达到人力资源管理应发挥的作用。这一方面是体制的原因，公立医院本身不掌握人事权，人员的招聘需向上级卫生系统申请，而人员的入职起薪等又受人社局管辖；另一方面，也是在体制的限制下，对人力资源管理者的专业胜任能力要求不高，导致人力资源管理者本身亦不重视自身能力的提高，就更无法改善医院的人力资源工作。医院应在现有的体制和环境下，努力寻找自己培养人才的出路，形成自己选拔和任用人才的一套方针政策，保证医院一直有充足上进的人才，医院才能可持续发展。

四、结束语

内部控制系统能否高效运转，发挥其应有的控制作用，依赖于实施内部控制系统人员的素质。要想内部控制系统按照预计目标发挥作用，必须配备与承担该职务相适应的高素质人才。否则，即便内部控制系统设计的再完美，实施效果却难以让人满意。而人员素质的提高，依赖于人力资源政策的执行，选拔任用员工，不止考核专业胜任能力，良好的职业操守和道德更为重要，对人员的选择、使用和培训，应有一套相对公平、公正、合理的制度予以保障，才能做到任人唯贤而不是任人唯亲，才能为公立医院的发展源源不断的输入高素质的人才，才能保证公立医院的高质高效的发展与壮大。

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