肿瘤患儿静脉化疗安全管理方法的探讨

张向兰，班钟介，高艳红

肿瘤患儿静脉化疗安全管理方法的探讨

张向兰1，班钟介1，高艳红2

目的 探讨肿瘤患儿静脉化疗安全管理的方法。方法 统计分析2013-01至2015-01医院儿科静脉化疗技术管理小组儿科肿瘤患儿118例，化疗药物中心静脉导管输注率、化疗药物外渗率、患者满意率及投诉发生的情况，并与2012年来实行静脉化疗的安全管理的数据进行比较。结果 化疗药物中心静脉导管输注率为98.5%，化疗药物外渗率为0%，患者满意率98.2%，无投诉。2012年儿科病区收治肿瘤患儿62例，化疗药物中心静脉输注率86.2%，化疗药物外渗率为3.5%，患者满意率95.9%，有3例投诉。与2012年数据相比，各项指标均有改善，其中化疗药物中心静脉导管输注率(χ2=178.3，P<0.0001)，药物外渗率(χ2=72.5，P<0.0001)，患儿及家长的满意率(χ2=12.2，P<0.0001)，均有统计学意义。结论 儿科肿瘤患儿静脉化疗的安全管理方法效果肯定，值得推荐。

儿科；静脉化疗；规范管理

静脉化疗是治疗肿瘤的有效手段。肿瘤患儿治疗时间长,加上自身的生理和心理特点，静脉化疗期间的安全管理尤为重要。近年来，静脉化疗安全管理已引起护理人员的高度重视，并从化疗护理流程管理、风险管理等方面进行了探索[1-4]。但对于肿瘤患儿这个特殊的群体，有着很大差异和特殊性，笔者根据小儿静脉化疗的特点，对肿瘤患儿静脉化疗进行规范管理，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-01至2015-01我院收治需要化疗的肿瘤患儿118例。其中，视网膜母细胞瘤26例，白血病21例，实体瘤71例；年龄2个月～11岁；疗程6～12个周期；共行静脉化疗2041例次。2012年收治肿瘤患儿 62 例，其中视网膜母细胞瘤15例，白血病18例，实体瘤29例；年龄4个月～10岁；疗程6～12个周期，共行化疗682例次。

1.2 安全管理方法

1.2.1 制定儿科静脉化疗护理质量标准 成立以护士长为组长，由住院总医师、责任组长在内的静脉化疗技术管理小组。该小组成员根据《静脉输液护理实践指南》《静脉治疗护理技术操作规范》及2011版美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗护理实践标准》，结合小儿化疗特点，围绕静脉化疗过程的关键环节，从静脉通路的正确选择和使用、健康教育、静脉治疗护士的分级管理，到预防化疗药物外渗等方面，制订了标准，并定期进行细化和整改。

1.2.2 正确选择静脉通路 对于新入院的患儿，由住院总医师将化疗方案通知护士长，护士长或责任护士对患儿进行评估。评估重点是患儿的血管条件、配合程度、出院后的维护条件。对于8个月以下、10 kg以下患儿，化疗周期在6个月以上者，或出院后无法到正规医院维护的患儿建议使用置入式输液港，由外科医生完成；其他患儿经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管，采用超声引导下改良赛丁格技术，提高一次置管成功率，减轻患儿痛苦及术后并发症。如果患儿入院后先行手术后化疗时，由麻醉医师行中心静脉导管(central venous catheter, CVC)置入，使用1个疗程后拔出，使用时间不超过1个月。对于少数患儿因经济条件、维护条件不能使用PICC及输液港并拒绝使用CVC的，签署《外周静脉输注化疗药物知情同意书》，并重新穿刺外周留置针，护士严格执行化疗的操作要求，防止药物外渗。严禁使用一次性静脉头皮钢针化疗，严禁选择头皮静脉，慎用下肢静脉。使用下肢静脉时，要使下肢抬高，防止长时间下垂可能引起静脉炎等不良反应。

1.2.3 静脉通路管理 根据患儿特点，3F的PICC维护3～7 d，4F的7 d维护1次。贴膜和接头按常规即可。置入式输液港必须使用专用的无损伤针，每次维护时需3人配合，到换药室进行，防止无菌操作不到位引起污染。对于留置了PICC和输液港的患儿，留置部位明确标示严禁放射、放疗、磁共振、CT等科使用。由于许多肿瘤患儿先化疗，再行手术，护士必须与手术护士认真交接，并签交接须知，告知麻醉医师患儿中心静脉的情况，防止麻醉师操作时误伤PICC和输液港。目前，随着肿瘤综合治疗，很多患儿在肿瘤的治疗过程中，会经历很多科室和检查，各科室的医护人员对静脉通路的知晓情况又不容乐观，所以对家长的教育、管路的标示、各科室的沟通尤为重要。我科有1例留置PICC的患儿，行眼部手术，术中将PICC拔出。另1例患儿在做放疗时医师要使用PICC，被家长及时制止，未发生意外。

1.2.4 正确输注化疗药物 根据化疗药物的性质选择不同的输液工具，如精密输液器、避光输液器、输液泵及微量泵等工具。化疗药物现用现配，需要限速的药物必须使用输液泵，使用化疗药物之前重新评估静脉通路，重新抽回血冲管后方可使用，输注期间每隔15～30 min巡视1次，检查各个接头是否连接紧密，特别是输液港。由于无损伤针延长管比较长，家长在抱患儿或患儿玩耍时，容易将接头移动或无损伤针脱出造成漏液。对于使用外周静脉的，必须重新留置套管针，防止药液外渗。Goolsby等[5]认为，即使只保留几个小时的留置针也会对静脉壁产生机械性创伤，从而增加静脉炎和外渗发生的风险。化疗药物输注完毕后，用生理盐水充分冲管，防止药液沉积。对于带管回家的患儿，再次入院时，常规行胸片检查时，责任护士必须阅片，核实导管尖端位置。如果患儿的导管位置不在理想的位置，即不在上腔静脉的中下1/3处时，要充分评估，输注化疗药物前要与家长讲明情况，告知风险，并签署《导管异位知情同意书》后方可使用。

1.2.5 采取多种形式的健康教育 制定了静脉化疗的健康教育材料，分阶段进行宣教，内容包括入院教育、静脉通路的选择、化疗输注的注意事项、化疗间歇期带管回家的注意事项等，采用集体授课、发放手册、板报、家长之间的交流、观看视频等形式，对于每位出院的患儿对其家长进行再次教育，评价教育效果并签知情同意书。

1.2.6 静脉化疗护士的分级培训和使用 制定了护士培训手册，分级培训分级使用，定期进行化疗知识培训并考核，考核成绩合格后方可操作。由于儿科护理工作的特殊性，护士培养周期比较长，为保障患儿化疗的安全，明确规定：3年以上的护士才可参与化疗药物输注，进行PICC 及输液港的维护；5年以上的护士必须取得PICC资质证后，可进行PICC穿刺及输液港的无损伤针的穿刺；8年以上护士为静脉治疗会诊护士，可解决临床静脉治疗中的疑难问题，参与全院有关科室的会诊工作。除了科室的培训外，每年会选送各级骨干参加院里及院外的学习，不断更新静脉治疗知识。

1.2.7 灵活应用指南 按照静脉化疗质量控制要求，每日由质控员进行检查，每个班次严格交接，细化每个交接内容，及时发现问题及时解决，每周进行讲评、分析和改进。在临床实践指南应用的过程中，我们不断地总结经验。比如，对于8个月之内的婴儿，按照评估标准，我们留置1.9F的PICC，但在使用的过程中，由于管路比较细而且导管是前段开口，患儿哭闹时非常容易回血堵管，尤其是患儿间歇期，维护频率高，有时每天7～9次，不能充分体现中心静脉的优势；于是，经静脉治疗技术管理组讨论，对于年龄较小血管细的患儿，尽量使用置入术输液港，保证患儿化疗的顺利进行。目前我们置入输液港的患儿最小年龄为2个月，体重5.5 kg。

1.3 观察指标 比较实行静脉化疗安全管理前后, 化疗药物中心静脉导管输注率、化疗药物外渗率、患儿及家长的对化疗过程的患者满意度、护士化疗知识技能合格率。其中，化疗药物中心静脉导管输注率是经中心静脉导管输注的例次占静脉化疗患儿的总例次，化疗药物外渗率是指输注过程发生外渗的例次占静脉化疗总例次。观察结果与2012年62例同类结果进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料用率的形式表示，实行静脉化疗的安全管理前后部分指标的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2013-01至2015-01组化疗药物中心静脉导管输注率98.5%(2011例次)，药物外渗率为0%。患儿及家长的满意率98.2%(2005例次)，无投诉。护士化疗相关知识及静脉治疗知识合格率为100%。2012年组化疗药物中心静脉输注率86.20%(588例次)，化疗药物外渗率为3.5%(24例次)，患者满意率95.9%(654例次)，3 例投诉。护士化疗相关知识及静脉治疗知识合格率95%。

与2012年的数据比较，2013年实行静脉化疗安全管理后，各项指标均有改善，其中该科化疗药物中心静脉导管输注率(χ2=178.3，P<0.0001)，药物外渗率(χ2=72.463，P<0.0001)，患儿及家长的满意率(χ2=12.214，P<0.0001)，均有统计学差异。

3 讨 论

3.1 提高化疗药物中心静脉输注率 化疗药物外渗被认为是一种严重的并发症[6]。文献[7-9]报道，抗肿瘤药物外渗引起损伤的发生率为0.1%～6.5%，儿童可达11%，但可在一定程度上预防和避免。提高中心静脉输注率是预防的主要手段。儿童患者无论血管条件还是配合程度，都有其特殊性。目前，医师对输液工具及静脉通路的选择了解较少，而由护士操作的PICC置入和维护都需要医嘱；在并发症的处理中，有些方面最终需要医师的处理。因此，我们在静脉化疗中，要与医师积极沟通，讲解最新的静脉治疗进展，取得医生的支持和配合，保证患儿静脉化疗的安全。比如，儿科婴幼儿的置入式输液港的开展，就是通过护士的积极沟通，最终由外科医师接受并完成的，拓宽了婴幼儿静脉通路的选择。

3.2 护士分级培训和使用 随着静脉治疗领域新的理念、新的技术、新的材质和用品不断地出现和更新，以及化疗药物的正确输注，对于护士的培训尤为重要。有些理论知识可以在短时间掌握，而有些操作技能和与患者的沟通技巧，是需要不断地积累和提高的，不可能一蹴而就，因此，需要分级培训和使用才能保证患者的安全。

3.3 健康教育及时到位 肿瘤患儿静脉化疗输注，如何正确选择和使用静脉通路和工具，关键在于护士的健康教育水平。我们制订了统一的健康教育材料，规范每一句话，避免不同的护士理解和讲解不同，影响患儿家长的选择。为引起家长的重视，患儿出院之前，责任护士组长会再次对患儿及家长进行讲解和评估，并发放维护手册和知情责任书，签字归档。同时公布24 h咨询电话，随时为患儿提供帮助，确保安全。

3.4 不断完善质量监控指标 在临床实践指南的应用过程中，应以循证护理的观念对其进行客观分析和评价，而不能一味照搬和套用[10]。对于静脉化疗护理质量管理，目前国内外尚无统一护理标准[11]。笔者针对婴幼儿肿瘤患者静脉输注化疗药物，就如何合理选择和使用静脉通路，及化疗过程中关键环节的质量控制，进行了一些探讨，但未筛选出细化的核心的监测指标，具有局限性。下一步将结合《静脉治疗护理技术操作规范》及2011版美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗护理实践标准》，积极探索婴幼儿静脉化疗的管理措施，保证患儿的护理安全。

[1] 王淑贤，马 静.加强肿瘤科化疗安全管理研究[J].齐鲁护理杂志，2008,14(5)：94-95.

[2] 刘 慧，钱红英，胡蓓蓓.肺癌患者静脉化疗安全用药的护理管理[J].护士进修杂志，2009,24(10)：889-890.

[3] 张 莹，高淑荣，于 伟.化疗药物静脉输注安全管理[J].吉林医学，2011,32(8)：1578-1579.[4] 嵇绍兵，徐珍荣.化疗药物输注安全管理探讨[J],临床合理用药杂志，2012,5(2A): 153-154.

[5] Goolsby T V,Lombardo F A. Extravasation of chemotherapeutic agents: prevention and treatment[J]. Semin Oncol, 2006,33(1):139-143.

[6] Schrijvers D L. Extravasation: a dreaded complication of chemotherapy[J]. Ann Oncol,2003,14(s3): s26-30.

[7] Alfaro-Rubio A, Sanmartin O, Requena C,etal. Extravasation of cytostatic agents:a serious complication of oncological treatment[J]. Actas Dermosifiliogr, 2006,97(3):169-176.

[8] Chanes D C,Goncalves D L，Pedreira M,etal. Antineoplastic agents extravasation from peripheral intravenous line in children:a simple strategy for a safer nursing care[J]. Eur J Oncol Nurs,2012,16(1):17-25.

[9] Thakur J S, Chauhan C G, Diwana V K,etal. Extravasational side effects of cytotoxic drugs: a preventable catastrophe[J].Indian J Plast Surg,2008,41(2):145-150.

[10] 胡 雁. 用循证护理的观念评估“临床实践指南”[J].护士进修杂志,2005,20(4):309-311.

[11] 言克莉，顾则娟，李金华, 等.应用护理质量指标提高静脉化疗护理质量的实践[J],中华护理杂志，2013,48(3):232-234.

(2015-03-25收稿 2015-06-06修回)

(责任编辑 武建虎)

Safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor

ZHANG Xianglan1, BAN Zhongjie1, GAO Yanhong2.

1. Department of Pediatrics，2. Nursing Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To study the safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor. Methods Data of this pediatric department were collected, e.g. rate of central venous chemotherapeutics infusion, chemotherapy drugs exosmosis, patient satisfaction rate and complaints, etc. And those data were compared with those of 2012 before the implementation of intravenous chemotherapy safety management. Results There were 118 children with tumor in the department from January 2013 to January 2015, and the rate of central venous chemotherapeutics infusion was 98.5%, chemotherapy drugs exosmosis was 0, and patient satisfaction rate was 98.2% with no complaints. However, there were 62 children with tumor in 2012, and the rate of central venous chemotherapeutics infusion was 86.2%, chemotherapy drugs exosmosis was 3.5%, and patients satisfaction rate was 95.9% with 3 children making complaints. Compared with data of 2012, each index improved, including the rate of central venous chemotherapeutics infusion (χ2=178.3,P<0.0001), chemotherapy drugs exosmosis (χ2=72.5,P<0.0001), satisfaction of patients and family (χ2=12.2,P<0.0001). Conclusions The safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor has positive effects, and worth recommendation.

pediatric；intravenous therapy；standard management

张向兰，本科学历，副主任护师，护士长，E-mail: xianglanzhang@sina.com.cn

100039 北京，武警总医院：1.儿科，2.护理部

高艳红，E-mail:gyhhxy@sohu.com

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