利比里亚中国埃博拉治疗中心医务人员防护体会

利比里亚中国埃博拉治疗中心医务人员防护体会

2014年度浙江省重大科技专项计划项目，编号：2014C03001-2

2014年度浙江省重大科技专项计划项目，编号：2014C03001-3

赵雪红，汤灵玲，高春华，卞丽芳，徐小微

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

摘要：总结利比里亚中国ETU医务人员预防埃博拉病毒感染的综合防护措施。建立感染防控组，设立区域标识目视化，限制医务人员活动路线，制定详细的个人防护装备穿脱流程，加强个人防护措施、物体表面消毒等防护措施落实，更好地保护医务人员自身的安全。154名医务人员共进入隔离病房6 000余人次，无一人感染，实现了“打胜仗，零感染”的目标。

关键词：病毒；埃博拉；防护；利比里亚doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.029

埃博拉病毒病是由埃博拉病毒引起的动物疫源性传染病，以发热、恶心、呕吐、腹泻、全身酸痛、多器官急性出血、低血压、休克为主要临床表现[1]，病死率高达50%～90%[2]，是当今世界上最致命的传染病。埃博拉病毒病主要通过接触患者或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物及其污染物而感染，还可通过气溶胶传播，患者在发热期、疾病末期及死后均具有传染性[3]。救护埃博拉病毒病患者的医务人员被感染的风险很高，截至2015年3月19日，埃博拉病毒病疫情已导致利比里亚375名医护人员感染，其中189人死亡。2015年1月13日至3月19日，我国派出的中国人民解放军援利比里亚抗埃(第二批)医疗队，在WHO和中国疾病预防控制中心(CDC)指南关于个人防护装备(personal protection equipment，PPE)穿脱要求的基础上，制定了更为严格的防护措施，在实践中取得较好的效果，现将防护体会报告如下。

1方法

1.1成立感染防控组感染防控组由医院感染控制专家担任组长，6名经验丰富的护士长担任督导员。感染防控组根据WHO和中国CDC指南规定的埃博拉病毒病防控要求并结合实地环境的特点，制定感染控制规范、个人防护制度及PPE穿脱流程；负责组织培训及考核，在出国前对全体医务人员进行集中培训，到达利比里亚后根据中国埃博拉治疗中心(Ebola treatment unit,ETU)的实际条件再进行模拟训练和考核。在临床工作中，增加电子视频监控和对讲，由1名感染防控组成员通过实时视频监控语音督导系统全程监控，按步骤逐条提示医务人员离开隔离病区时脱PPE。

1.2区域标识及管理中国ETU布局符合传染病防控中“三区两带两线”的要求，清洁区、半污染区(潜在污染区)、污染区(病房)各区域地面分别铺设绿色、黄色、红色的地胶板，使分区一目了然；清洁区与半污染区之间、半污染区与污染区之间分别设立缓冲带；清洁线路和污染线路流向用地标指示，医务人员遵循单循环行走路线，严格限制人员活动范围和方向。医务人员进入病房遵循清洁区第一、第二穿衣间穿戴好PPE并仔细检查后，经过半污染区，进入污染区的活动线路；离开病房时严格按照流程分别在污染区和半污染区的第一、二脱衣间脱卸相应PPE，沐浴更衣后方可进入清洁区，整个进出过程必须严格遵守单向循环行走路线 。医生、护士、消毒员组成的医疗团队同时进出病房，以便互相监督、提醒和协助，不得单人进入隔离区。

1.3PPE穿脱流程

1.3.1防护用品准备防护用品准备齐全，包括长袖一次性无纺布分体式工作衣、一次性连肩帽、一次性手术帽、N95口罩、乳胶手套2付、丁腈手套、护目镜、一次性连体防护服、长筒雨靴、防水隔离衣、一次性面屏、长筒靴套。检查防护用品无破损，并在护目镜、面屏上喷涂防雾液。

1.3.2穿PPE流程工作人员先穿上能吸汗的棉质背心、短裤、棉袜再进入第一穿衣间。第一穿衣间的更衣流程：穿长袖一次性无纺布分体式工作衣→速干手消毒剂手消毒→戴N95口罩→戴一次性连肩帽→戴护目镜→戴第一层丁腈手套，手套口盖住工作衣袖口→穿一次性连体防护服→戴一次性手术帽→戴第二层乳胶手套→穿长筒雨靴→速干手消毒剂手消毒→做伸展活动(扩胸、转身、下蹲等动作以检查防护装置穿戴的牢固度)→互相检查确认无皮肤暴露→在防护服背部标记姓名和时间。然后进入第二穿衣间，第二穿衣间的更衣流程：速干手消毒剂手消毒→穿防水隔离衣→戴一次性面屏→戴第三层乳胶手套→穿靴套→速干手消毒剂手消毒→互相检查确认防护装置穿戴规范→在背部标记姓名和时间。

1.3.3脱PPE流程出病房时，到第一脱衣间脱卸防护服，流程：用0.5%含有效氯消毒剂洗手→更换第三层乳胶手套→相互用0.05%含有效氯消毒剂喷洒全身→速干手消毒剂手消毒→脱防水隔离衣→速干手消毒剂手消毒→脱靴套→脱第三层乳胶手套→速干手消毒剂手消毒→脱一次性面屏 →脱一次性手术帽 →速干手消毒剂手消毒→在0.5%含有效氯消毒剂泡靴池内原地踏步2 min→取避污纸开、关门。进入第二脱衣间，脱卸防护服流程：脱长筒雨靴→穿干净的拖鞋→将靴子放入储靴桶→0.05%含有效氯消毒剂洗手→脱一次性连体防护服(侧面对镜子以便于自己能看清脱衣动作，由内向外卷，帽子需卷入，衣服不碰地)→0.05%含有效氯消毒剂洗手→脱第二层乳胶手套→速干手消毒剂手消毒→脱护目镜→速干手消毒剂手消毒→脱一次性连肩帽→速干手消毒剂手消毒→脱N95口罩→速干手消毒剂手消毒→脱第一层丁腈手套→速干手消毒剂手消毒→进入浴室，先脱去一次性分体式工作衣，然后沐浴更衣。

1.4物体表面消毒方法清洁区严格按照“去污—清洗—消毒”的步骤进行，台面、地面、桌椅、电脑键盘、对讲机、门把手等先用清洁剂去污，再用清水清洁，然后用0.05%含有效氯消毒剂擦拭或拖地每天至少2次。污染区除每日常规用0.5%含有效氯消毒剂消毒外，当被患者体液污染后采用“覆盖—去除—消毒”的方法，先用0.5%含有效氯消毒剂喷洒并用干纸巾覆盖，30 min后除去，再用0.5%含有效氯消毒剂擦拭消毒 。

1.5医务人员健康管理建立医务人员健康档案，每日监测体温并上报，制定发热应急预案、设立保健休息室；进入ETU和生活区均用0.05%含有效氯消毒剂洗手和冲刷鞋底，并测量体温，如皮肤温度≥37.3℃即在阴凉处休息15 min后复测体温，以免因皮肤温度受途中阳光暴晒的影响。

2结果

154名医务人员进入隔离病房6 000余人次，无一人感染，实现了“打胜仗，零感染”的目标。

3体会

3.1严格培训提高个人防护意识美国CDC指出：培训是保证防控感染的一个重要方面。医护人员需要通过无数次训练来保证他们明白使用防护装备的正确方法，特别是穿上装备和脱下装备的步骤和顺序[4]。所有医务人员除了在国内经过严格培训，还在实地进行了模拟训练，逐一考核、点评，达到人人过关。在实施过程中，医疗队在WHO推荐基础上加强了防护层级，虽然穿脱程序略显复杂，但医务人员从自身保护的角度都能普遍接受，且从实施的效果来看，充分证明了稍微过度的防护在烈性传染病暴发流行时，能更好地保护医务人员自身的安全，同时又不影响工作。

3.2全程监控减少感染风险在穿、脱衣间张贴PPE的穿、脱流程图，提醒工作人员按正确流程操作，避免因紧张、疲劳等因素忘记流程；督导员帮助进入隔离区的人员穿戴防护用品，以减少耗能，并确保无任何皮肤裸露；在连体防护服和防水隔离衣的背部标明姓名，以便督导员对其进入隔离病房后视频监控和实时对话。其他国家的治疗中心往往采用一对一的感控监督方法，即每一位进入隔离病房的医务人员都配有一名感控监督员同时进入病房，防范医务人员可能发生的感染风险，此举在避免感染风险的同时，极大增加了人力需求，也增加了感控监督员病毒暴露的机会。中国ETU采用视频语音督导系统进行实时监控，督导员通过视频监控医务人员离开隔离病区时脱PPE全过程。督导员的实时视频监控、对讲提示操作步骤等手段在确保医务人员不被污染方面发挥了重要作用。

3.3加强个人防护措施确保安全在个人防护措施上，重点增加了头面部、脚部及身体接触患者最密切部分的防护用品。按照个人体形、身高选择合适的防护服，避免面部两侧皮肤覆盖不全；连体防护服穿好后拉链锁住，以防抬头时拉链下滑暴露连肩帽和分体式工作衣；连肩帽必须使头部和颈部全覆盖，面屏必须使面部全覆盖。在护理或治疗过程中，医务人员因接触患者的血液、体液、各种分泌物及吐泻物等极易受到污染，因此，加穿防水隔离衣、面屏及长筒靴套等装备后才能进入病房，以减少连体防护服和雨靴的污染程度，从而更有利于保护内层清洁衣物及皮肤。防水隔离衣长度至少延伸到小腿中部，靴套需长及膝盖。污染最严重的是足底，其次是手和最外层的防水隔离衣，对这些部位与同伴相互轮流用0.5%含有效氯消毒剂喷洒消毒后方可脱卸，在喷洒正面时工作人员屏气，以免吸入含氯气体引起刺激性咳嗽甚至窒息。雨靴选择比自己平时所穿号码大2～3码，便于直接脱卸，避免用手接触。增加使用长筒靴套，使靴底的污染也相对减少，并在脱靴前增加泡靴过程，在0.5%含有效氯消毒剂泡靴池内原地踏步2 min，进一步有效地降低了雨靴底污染。中国ETU脱PPE流程分别在间隔有缓冲区域的两个不同房间内完成，并有较大的空间，能使同伴间保持足够的距离，避免了触碰，也有效地减少了污染的风险。据报道，西班牙护士在脱防护服过程中不小心用戴着隔离手套的手触碰到自己的脸颊而被感染，美国两名护士发生感染是因为接触处理埃博拉病毒病患者的血液和腹泻物时由于PPE覆盖不够严密所致[5]，而我国工作人员无一人发生感染。

3.4综合措施提高穿戴PPE的耐受性利比里亚气候特点为湿热，1～3月份的平均气温>31℃，工作人员穿上PPE后不能耐受的原因之一是因为出汗很多。在穿PPE前先着棉质吸汗性能好的背心、短裤、棉袜会更舒适，考虑到具体工作环境无洗衣房和消毒中心，为避免消毒不彻底带来的交叉污染，棉质衣物也一次性使用。 隔离区内采用轮流工作方式，原则上穿防护服工作不超过2 h，保证人员不疲劳。如遇身体不适情况发生，如胸闷、心悸、头晕、含氯消毒剂引起的刺激性咳嗽等，应立即停止工作，并大声告诉同伴，结伴按要求脱PPE离开污染区域。进病房前适量进食、饮水，出病房后多喝水及含电解质丰富的饮料，必要时口服补液盐溶液(ORS)，可有效预防和缓解不适症状。医务人员在进ETU或生活区及在穿PPE各步骤时，都需严格执行手消毒；每脱掉一件防护用品后都必须进行手消毒，必要时更换手套。工作中，养成良好习惯，严格禁止用手触碰胸部以上部位；尽量不直接接触患者尸体、呕吐物、排泄物等。在护理完一例患者之后再护理下一例患者，并在不同患者之间进行卫生手消毒和更换外层手套。

参考文献：

[1] Ansari AA.Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection[J].J Autoimmun.2014(55):1-9.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.埃博拉出血热防控方案(第二版)[Z].2014-08-15.

[3] 张永生,李谨革.埃博拉出血热[M].西安:第四军医大学出版社，2014：271.

[4] Centers for disease control and prevention.Tightened Guidance for U.S. Healthcare Workers on Personal Protective Equipment for Ebola.[EB/OL].(2014-10-20).http://www.cdc.gov/media/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html.

[5] 蒋荣猛.埃博拉个人防护,如何穿脱是关键.[EB/OL].(2014-11-04).http://www.cn-healthcare.com/article/2014 1104/content-463173.html

中图分类号：R184

文献标识码：C

文章编号：1671-9875(2015)09-0876-03

通信作者：汤灵玲，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-05-16

作者简介：赵雪红(1966-)，女，本科，副主任护师，科护士长.