急性脑梗死静脉溶栓加动脉取栓术1例的护理

急性脑梗死静脉溶栓加动脉取栓术1例的护理

浙江省医药卫生科技计划资助项目，编号：2014KYA161

·个案护理·

杨红燕1，魏慧1，陈燕琴1，萧春燕1，陈盈1，徐敏2

(1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009；

2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005)

关键词：急性脑梗死;静脉溶栓 ;动脉取栓;护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.034

急性脑梗死在发病4.5 h之内使用注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)进行静脉溶栓治疗是目前世界上治疗急性脑梗死的有效方法之一[1]。但遗憾的是，即使及时地给予患者rt-PA静脉溶栓治疗，其血管的再通率也并不高。有研究统计发现，rt-PA静脉溶栓治疗后颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉的再通率分别为27%、30%、30%，且对于颈内动脉颅内T段的闭塞，其再通率只有6%[2]。动脉取栓可靶向性将血栓取出，使血管的再通率达70%～94%[3-4]，其作为静脉溶栓的一种补充方法已逐渐发展起来。2014年1月，本院成功为1例急性脑梗死患者行rt-PA静脉溶栓+Solitaire支架取栓治疗，现将护理报告如下。

1病例简介

患者，男，47岁。因“突发意识丧失5 h”于2014年1月3日11∶59就诊本院急诊科。入院查体：嗜睡，双眼向右凝视麻痹，混合型失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。美国卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS )评分20分(得分范围0～45分，评分越高表示神经功能缺损程度越重)。多模式MRA检查提示：左侧大脑中动脉供血区脑梗死。患者通过急诊绿色通道12∶15入卒中单元，12∶20开始予rt-PA静脉溶栓治疗，13∶15在局麻下进行Solitaire支架动脉取栓术，取栓过程顺利，取栓后造影显示大脑中动脉开放。取栓治疗当天患者呈浅昏迷，第2天患者呈嗜睡状态，第4天患者意识转清，能自发言语，右侧肢体肌力3+级，左侧肢体5级，治疗17 d后患者康复出院。

2护理

2.1静脉溶栓护理

2.1.1风险评估患者通过急诊绿色通道进入卒中单元后，立即有多名护士同时对患者进行静脉溶栓前的评估。其中1名护士通过询问家属和体检患者完成专科评估，包括症状发生时间、意识、瞳孔、肌力、言语、体质量及患者的既往史等；另几名护士完成辅助评估，立即予吸氧、心电监护、监测血糖，并报告医生。卒中小组医生同步查看实验室检查、心电图结果及影像结果。

2.1.2风险告知由于患者梗死的部位为左侧大脑中动脉，静脉溶栓前即告知患者家属由于患者目前梗死的部位再通率不高，仅为30%左右[2]，可能还需行动脉取栓治疗，并且详细向家属讲明静脉溶栓后可能出现的风险及并发症，客观分析治疗的预后，家属知情同意并签字后进行静脉溶栓治疗。

2.1.3静脉溶栓监护患者静脉溶栓过程中，护士在旁监护，除每15 min 1次监测血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度外，还通过呼唤患者名字，判断其意识情况。溶栓期间用针尖刺激检查患者对痛刺激的反应，抬起患侧肢体到指定位置进行肌力的测评，因患者混合性失语，仅能理解部分话语，建议家属用方言同患者沟通，以便更好地判断患者的意识、肌力等情况。

2.2动脉取栓护理

2.2.1动脉取栓前风险告知及心理护理溶栓30 min，患者未有神经功能改变，与家属详细沟通病情，告知家属动脉取栓的获益与风险，虽能增加血管再通的可能，但动脉取栓过程中及取栓后患者出现再梗死、再灌注损伤、颅内出血、身体其他部位出血的风险也将增加，而且动脉取栓的费用高昂。因患者年纪轻，为家庭主要的经济来源，加之起病突然，治疗又有时间窗要求，家属及患者均处于紧张状态。患者的紧张、焦虑等心理应激反应达到一定强度就会影响手术麻醉的顺利进行以及术后恢复[5]。护士根据患者病情对患者及家属进行有效的护患沟通，消除其恐惧、紧张、不安的心理负担，使患者及家属在整个治疗过程中能保持较好的心态。

2.2.2动脉取栓前的准备与转运因急性脑梗死患者治疗的时间窗较窄，动脉取栓一般要求在发病后8 h内进行[6]，故术前准备需在最短的时间内完成。在介入科医生与家属谈话过程中，护士即开始动脉取栓治疗前的准备，包括常规的患者信息查对，备皮、导尿及按照手术要求穿好衣裤，核对医疗文书的签署，填写介入交接单，同时急诊联系运送部门转运患者。转运过程中，选用已蓄电的微量泵继续为患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，并且用已蓄电的心电监护仪继续监测患者的血压、脉搏、呼吸及脉搏氧饱和度。卒中单元医生和介入科医生共同护送，并携带好相关转运患者的仪器、罐装氧气筒、呼吸皮囊等，以防转运途中出现意外。同时做好转运过程中的记录，患者出病区后护士立即电话联系介入科做好交接。

2.2.3动脉取栓中的观察与护理患者进入介入治疗室后护士首先查看患者的生命体征及判断有无神经功能变化，妥善安置患者予DSA床。由于取栓过程中极可能出现梗死加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血而危及生命[7]，护士严密观察患者生命体征，尤其关注血压变化，每3 min测量1次，控制血压在120～130/60～80 mmHg为宜，本例患者取栓过程中血压控制较好。由于取栓采用的是局部麻醉，患者仍有疼痛的感觉，取栓过程中又要求患者保持固定姿势，为避免患者由于紧张或疼痛引起肢体的不自主活动，护士在治疗过程中不断与患者沟通，分散其注意力，使患者在治疗过程保持良好的配合。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1穿刺部位血肿穿刺部位血肿是经股动脉介入治疗最常见的穿刺点并发症。取栓治疗后血管穿刺处加压包扎，并予专用沙袋压迫穿刺处，穿刺侧肢体制动24 h，随时观察穿刺部位有无渗血，肢体皮肤的颜色、感觉、温度，足背动脉搏动等情况以及患者肢体末梢血液循环的变化情况，防止下肢静脉血栓及血肿，早期进行肢体按摩。本例患者术后第2天穿刺周围皮肤有一4 cm×5 cm的淤斑，未予特殊处理，每天观察淤斑大小，1周后淤斑消退。

2.3.2脑过度灌注综合征由于脑血管自身调节机制和术后血压升高导致脑过度灌注综合征，虽然此并发症少见，但由于病情凶险，可导致严重的疾病或死亡，故密切观察患者有无头痛、恶心呕吐情况，密切监测血压。本例患者回病房后血压为146/94 mmHg，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液30 ml+乌拉地尔100 mg以3 ml/h微泵静脉推注，根据血压调节，30 min后血压不降反而升至156/88 mmHg，用0.9%氯化钠注射液30 ml+乌拉地尔100 mg以8 ml/h微泵静脉推注，之后血压慢慢下降，改0.9%氯化钠注射液30 ml+乌拉地尔100 mg以2～5 ml/h微泵静脉推注。24 h后医嘱停乌拉地尔，改用络活喜1片口服治疗，血压控制在110～130/60～80 mmHg,患者无头痛不适主诉。

2.3.3再梗死或迟发的脑出血虽然患者在进行静脉溶栓+动脉取栓后血管获得再通，但仍有可能发生血管再次闭塞而继发严重的脑梗死，或者因为再灌注损伤或抗凝以及抗血小板药物等引起迟发的脑出血[6]。本例患者动脉取栓后继续使用拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷片75 mg抗血小板聚集治疗，每天1次。护士严密观察生命体征和神经功能变化，做好凝血功能的监测，观察患者有无皮肤黏膜出血以及便血、血尿情况，每次交接班查看患者的皮肤情况，有无出血点，询问家属患者大小便情况及大小便有无颜色异常。本例患者多次复查凝血功能结果未见明显异常，大小便未见异常。

3小结

急性脑梗死患者起病突然，治疗有时间窗要求。患者入院立即通过绿色通道进入卒中单元，行静脉溶栓风险评估后即予静脉溶栓治疗，治疗过程密切病情监测，一旦发现溶栓无效，立即考虑动脉取栓的可能，评估动脉取栓的风险并做好患者及家属的心理护理，做好动脉取栓的准备及转运，取栓过程中密切监测血压，取栓后做好相关并发症的观察与护理。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[2] Alexandrov AV.Current and future recanalization strategies for acute ischemic stroke[J].Journal of Internal Medicine,2010,267(2):209-219.

[3] Kashiwagi J,Kivosue H,Hori Y,et al.Endovascular recanalization of acute intracranial vertebrobasilar artery occlusionusing local fibrinolysis and additional balloon angioplasty[J].Neuroradiology,2010,52(5):361-370.

[4] Broderick JP,Palesch YY,Demchuk AM,et al.Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alonefor stroke[J].N Engl J Med,2013,368(10):893-903.

[5] 谭永.神经介入治疗术患者围手术期的全程心理护理[J].当代护士,2012(1):132-133.

[6] 朱文燕,叶日春,沈虹.Solitaire AB型支架用于急性脑梗塞动脉取栓术31例术中护理体会[J].按摩与康复医学,2010,3(6):14-15.

[7] 李贵福,马朝晖,罗望池.急性基底动脉闭塞后行Solitaire AB型支架取栓术六例[J].中国脑血管病杂志,2011,8(2):96-99.

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)09-0889-03

收稿日期：2015-03-09

作者简介：杨红燕(1979-)，女，本科，主管护师.