县级财政推进基层医疗卫生体制综合改革研究

江苏省盱眙县财政局 吕凤金

一、基层医疗卫生体制综合改革基本情况

2011 年X 县19 个乡镇卫生院和246 个村卫生室，全面实施以基本药物制度为基础的综合改革，并确定县人民医院启动公立医院改革试点工作。县级财政部门立足自身职能，多措并举，综合改革取得了一定成效。

(一)完善了医疗服务体系

多渠道加大投入，重点加强X县人民医院新区医院建设、乡镇卫生院和村卫生室标准化建设，办医条件和就医环境得到了大幅度改善，满足了群众不同层次的就医需求，进一步改善精神卫生、妇幼保健、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件，提升了县域公共卫生服务水平。

(二)减轻了群体医药负担

建立了稳定的财政补偿机制，一定程度上扭转了“以药养医”局面。县财政预算安排2600多万元补偿医疗卫生机构，推动了以零差率销售为突破口的综合改革，从体制机制上遏制了医务人员开大处方、开高价药、滥用抗生素的现象，促进了药物的合理使用。

(三)提升了医疗保障水平

城镇居民医保和新农合筹资标准逐年增长，财政投入不断增加，为提高报销上限和支付比例提供了保障，同时完善以大病医疗救助为重点，临时救助、慈善救助、商业保险为补充的医疗救助体系，使群众看病就医得到更多实惠。同时，优化医保补偿方案，实现全县范围内门诊就医费用实时结算；推进混合支付方式改革，扩大单病种范围，推进门诊总额预付制；严厉打击和查处各种违规套取、骗取基金的违法违纪行为，确保基金安全和高效运行。

新医改政策的实施是一项重大民生、德政工程，惠及千家万户，X县医改基础工作进展顺利，各项政策落实情况较好，建立了较为完善的县乡村三级医疗服务体系，基层医疗卫生机构综合服务水平得到明显提升，但由于思想认识、信息化滞后、群众就医需求不断增长等原因，再加上体制造成的自身造血功能不足，仍存在诸多问题：

二、改革中存在的主要问题和原因

(一)绩效考核难以深入推进

虽然医药卫生体制改革的大幕早已拉开，但过去传统的思维方式及管理模式在基层医疗卫生机构中依然存在，管理还是走“粗线条”的路线，还存在抓收入考核、吃大锅饭的思想，尚未建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系，缺乏具体的可以量化的绩效考核指标，无法向公益性的方向纵深推进。

(二)缺少政策支持和改革动力

尚未建立科学有效的补偿机制，加之缺乏医疗费控制手段等外在约束机制，基层医疗卫生机构还存在为追求经济利益的动机，不想、不愿跳出既定的人事制度改革和绩效考核思路。个别医疗卫生机构还存在把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩的现象。

(三)人才队伍发展缺乏后劲

在人民群众对医疗卫生服务和质量要求越来越高的背景下，必须有高素质的人才队伍与之匹配。但基层医疗卫生机构存在人才紧缺和人才严重流失并存的现象。主要原因：一是基层医疗机构工资待遇低、职业发展空间狭窄，二是乡村的文化、教育、交通等公共服务不足，因而人才向更具吸引力和更多发展空间的县级医疗卫生机构、民营医院流动。

(四)医保资金整合不到位

各级财政一方面对基本医疗服务的供方——医疗卫生机构基础设施建设、医疗设备采购、人才培养、离退休人员经费等方面进行投入；另一方面对医疗服务的需方——医保参保人的医疗保障给予补助。由于医疗保障基金支出压力大等诸多因素，无法对供需双方的投入资金进行统筹整合。此外，城镇居民医疗保险和新农合实行两种管理制度、两套经办机构，导致目前仍存在医保经办机构重复建设和参保人重复参保问题。

(五)难以控制医疗费过快增长

由于缺乏有效的监管手段和约束机制，医疗机构和医务人员缺乏费用、成本意识，不合理检查和不合理用药现象严重，过度医疗依然存在，造成了医疗费用过快增长，浪费现象严重，X 县2009～2014年基本医疗保险基金支出年均增幅达20%。

三、措施和建议

针对我县基层医改中遇到诸多难题，县级财政需紧紧围绕国家的医改政策，并结合地方实际，从财政管理中的关键环节和重点领域下功夫。

(一)进一步完善财政投入增长政策

继续优化财政支出结构，巩固和完善现有的投入增长机制，同时注重财政投入总量控制，充分发挥绩效考核的引导作用，从而“倒逼”出医疗卫生机构形成以公益性和效率为核心的运行机制。完善细化医保总量控费办法，改进总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式。

(二)加强对国有资产的信息化管理

借助现有的国有资产管理信息化系统，加强对县域所有政府办医疗卫生机构资产管理。根据各类资产特点及使用情况，制定对各医疗卫生机构的资产进行集中采购、相互调剂、使用处置等制度规范，发挥资产在购置、处置、共享等诸多环节的规模效应，降低采购成本、提高资产综合利用效率。对有关部门资产进行共享或整合，鼓励对医疗卫生机构实行跨部门综合监管，充分发挥资源利用的倍增效应。

(三)进一步加强财务信息监管

财政、卫生、人社等部门要依托信息化手段创新监管方式，建立信息发布制度，加强对基层医疗机构的财务监管，保证其按照公益性和非营利的性质运行。建立政府和非公立医疗机构的第三方沟通渠道，发挥会计、医疗等行业组织在倡导行业自律、反映行业诉求、维护行业权益等方面的作用。

(四)进一步支持人才队伍发展

提升基层医疗卫生机构的医疗服务水平，必须在人才队伍建设上下功夫。通过提高工资待遇、职称晋升、荣誉授予等措施吸引和鼓励优秀人才到基层长期执业。通过完善对县级公立医院的财政补助政策，发挥其对卫生院和村卫生室医疗卫生机构的带动、支持和辐射作用。

(五)加大对非营利性医疗机构的财税政策扶持

注重发挥市场机制的调节作用，进一步完善财税政策，支持和吸引一批具有较大规模的社会资本举办非营利性医院，形成公办、民办医疗卫生机构相互补充、相互促进的发展局面，从而提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

[1]国务院医改简报第15期（2013年）《关于推进社会资本办医的调研报告》

[2]《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(苏发〔2009〕7号)