妇幼保健院改革目标分析及绩效评价框架构建

绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）绍兴市妇幼保健院 李乐波

自2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，新一轮公立医院改革已开展了6年，改革成效已初步显现，但公立医院改革已进入了“深水区”，改革所面临的难度与力度是前所未有的，如何正确评价改革、指导改革、促进改革是当前急需研究的问题。为此，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》就正确衡量改革成效提出了“建立科学的医疗绩效评价机制”这一新课题。

妇幼保健院是服务于广大妇女儿童，以医疗、保健为主的医疗机构，其服务对象主要为妇女、儿童这一家庭重点关注对象，服务覆盖面广、社会影响力大，公立妇幼保健院综合改革成效将直接反映并很大程度上左右全体公立医院改革绩效。

一、公立医院综合改革绩效评价现状

2013年，国务院医改办牵头拟定了《县级公立医院综合改革试点评估提纲》，已经着手对国家第一批实行县级公立医院改革试点对象进行综合改革绩效评价，但评价对象主要是针对县级公立医院，对不同特色的专科医院也未作适当区分。丁汉升等人研究了上海市医改监测与评价体系，李乐波等人对浙江省地市级公立医院改革进行了绩效评价研究，但评价对象均为当地医改对象的绩效评价，存在一定的区域特色限制，并不完全适用于所有公立医院。

二、妇幼保健院特点及综合改革目标

(一)公立妇幼保健院的特性

一是医疗服务工作强度相对较大。根据《2013中国卫生统计年鉴》显示，我国医院门诊医师日均负担诊疗人次平均为7.2人次，其中妇产（科）医院为7.6人次；医院住院每床出院人数为30.6人，其中妇产（科）医院为34.5人；医院病床周转次数为31.9次，其中妇产（科）医院为37.5次；即使在综合性医院，近5年妇产（科）门诊人次占全院的比例也从2008年的10.32%持续增长到2012年的11.02%。可见，妇保医院工作强度明显高于其他医院。二是短期内工作量仍将急剧增加。2013年11月15日，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提到“坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策”，即“单独二孩”政策正式实施。之后，浙江、安徽已开始实施单独二胎政策，全国范围内全面放开“二胎”的政策也正在拟议中，预计短期内妇幼保健院工作量将急剧增加。三是受医改冲击相对较小。妇幼保健院受专业特色的影响，对妇女尤其是产妇用药品种、数量相对较少，婴幼儿用药剂量也明显低于成年人，因此妇幼保健院药品比例一般较低。以某省为例，2013年全年各级医院平均药品比例为45.3%，其中妇幼保健院药品比例为38.9%。为此，以破除“以药养医”为突破口的公立医院综合改革对公立妇幼保健院冲击力相对较小。四是医疗服务价格补偿率高。由于妇幼保健院药品比例相对较低，医疗劳务收费项目所占比例相对较高，试行价格补偿机制后，其补偿率远远大于100%，以地市级公立医院改革先行试点城市绍兴为例，公立妇幼保健院价格补偿率达到160%，由此将导致公立妇幼保健院均次费用将有所增长。

(二)公立妇幼保健院改革目标

首先，与所有公立医院一致，公立妇幼保健院综合改革目标主要有三个方面：一是进一步体现公立医院的公益性；二是缓解老百姓反映较多的“看病难”、“看病贵”问题；三是进一步提升公立医院服务水平。其次，在体现公立医院综合改革共性目标的基础上，公立妇幼保健院综合改革目标还应体现其特有性质，结合上述公立妇幼保健院特性，其综合改革还应着重关注以下几方面：一是针对医疗服务工作强度相对较大的现象，必须切实保障医疗质量，加大相关指标的考核权重。二是针对短期内工作量将急剧增加的现状，必须切实提高服务效率，改善服务流程、调动工作积极性。三是针对受医改冲击力相对较小的情况，必须更加严格控制用药指征，严格控制用药数量、鼓励基药使用。四是针对医疗服务价格补偿率高的预期，加大均次费用控制力度，防止过度治疗现象。

三、妇幼保健院综合改革绩效评价框架的建立

以目标为导向，结合妇幼保健院综合改革特点，本文初步构建妇幼保健院综合改革绩效评价框架。

(一)绩效评价框架构建运用的方法

一是文献复习法。通过计算机检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库2005年1月至2014年12月国内公开发表的有关公立医院绩效评价方面的相关文献，收集相关理论成果，为妇幼保健院综合改革绩效评价框架的建立提供基础资料。二是米切尔评分原则。从层次性、合法性、紧急性3个维度，在绩效相关度估算的基础上，将妇幼保健院综合改革的利益相关者分为上级利益相关者、横向利益相关者和内在利益相关者三个方面。三是Delphi法（德尔菲法）。以妇幼保健院综合改革目的为出发点，采用德尔菲法，经过多次意见征集，确定公立医院改革主要内容。

(二)绩效评价指标框架的建立

一是根据妇幼保健院综合改革利益相关者的划分，妇幼保健院综合改革绩效评价指标框架可分为政府部门、服务对象和医院自身三个方面。二是采用德尔菲法，确定妇幼保健院综合改革绩效评价框架一级指标有：目标监管、价格补偿、财政补偿、支付改革、患者满意、社会信用、内部管理、职工响应。三是采用德尔菲法，确定二级指标有：综合改革考核、价格补偿率、财政补偿率、支付改革覆盖率、服务流程改革、均次费用控制、药品比例控制、基药使用率、医院信用评价、年净资产增长率、医疗服务质量、科研技术能力、分配方案认可度等。其中：医疗服务质量、服务流程改革、分配方案认可度、药品比例控制、基药使用率、均次费用控制6项所占分值相对较高，尤其是均次费用控制所占单项分值最高。

四、妇幼保健院综合改革绩效评价框架的应用

通过对妇幼保健院综合改革绩效评价框架的应用，可以积极发挥评价框架的“以评促建”作用，促进卫生主管部门进一步明确改革方向与重点，引导确定妇幼保健院改革着重点；促进价格主管部门合理测算成本，合理定价医疗服务项目；促进医保主管部门积极完善支付制度改革，正确引导医改总体方向；促进财政主动改革补偿方式，积极调动妇幼保健院内控动力；促进妇幼保健院完善内部管理，维护改革成果、完善服务流程、调动职工积极性、降低运营成本、慎重决策事项、提高管理效益。

[1]俞斯海，李乐波，邱晓毅.绍兴市地市级公立医院综合改革的探索与体会[J].中国卫生经济，2013,32(5):61-62

[2]李乐波，俞斯海，朱晖.浙江省地市级公立医院改革绩效评价研究[J].中国医院，2013,17(5):34-35