双腔气囊胃管在病态肥胖患者腹腔镜胃转流术中的应用配合

杨喜群，任蔚虹，张 琼，陈肖敏

（1.浙江省人民医院，浙江杭州 310014；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

病态肥胖通常是指超过理想体重45kg及以上或者体重指数（BMI）≥35kg／m2且伴有一些肥胖相关疾病（如糖尿病、高血压、高脂血症等）。病态肥胖目前尚无治疗药物，饮食及生活方式可以有效控制病态肥胖。随着外科微创技术的不断进步和发展，腹腔镜下胃转流术（laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass，LRYGB）是目前应用相对广泛的术式，并且已经成为治疗病态肥胖的有效方法［1－4］。国内外实施胃转流手术的研究对象主要集中在 病 态 肥 胖 症［5］。2011年3月，国 际 糖尿病联盟发表声明［6］：胃转流术是治疗2型糖尿病的治疗措施之一。据报道［7－8］，LRYGB 术中的 多余体质量减少率（EWL）65%～80%，对Ⅱ型糖尿病的缓解率可达80%～90%。2012年8月至2014年10月，浙江省人民医院肥胖和糖尿病治疗中心利用双腔气囊胃管在LRYGB 术中作为支撑和导引，成功为23例病态肥胖患者实施胃减容术，现将术中配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男10例，女13例；年龄18～38 岁，平均28 岁；入院时体重120～280kg，平均135.5kg。BMI 41.5～81.23kg／m2，平均51.3kg／m2。伴有疾病：高血压15 例，糖尿病10例。

1.2 手术方法 全身麻醉下，在患者双侧锁骨中线肋缘下及剑突下行3个直径0.5cm 的穿刺孔，另在脐上右方和左上方分别行1cm 和1.2cm 的穿刺孔。术中使用超声刀紧贴胃大弯处游离各条韧带，充分暴露胃底部。当医生游离胃大弯、胃小弯时，巡回护士插入28F 双腔气囊胃管至胃幽门部，协助医生游离胃及胃小囊。医生运用切割闭合器，对消化道进行“短路”改造，即首先横行离断胃，近端胃腔容积约为原胃的10%，距Treitz韧带70～90cm 处，上提空肠，近端胃与空肠行结肠前端侧吻合，距胃肠吻合口远端100～150cm 处行近端小肠和远端小肠侧侧吻合，重建消化道，目的是使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上端。

1.3 结果 23例患者术中顺利，术后未发生吻合口狭窄，有1例患者术后1周出现功能性胃排空减慢，持续2周后好转出院；术后3个月，患者平均体重下降17.3kg。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 实行专人术前访视制度。手术室护士在术前1d下午访视患者，查看患者术前各项检查单，特别是营养和脂质代谢指标，糖尿病或胰岛素抵抗指标，维生素和微量元素的检测结果，凝血功能、D－二聚体检测值，了解深静脉血栓情况。运用焦虑自评量表和生存质量测定量表对患者进行全面了解。向患者介绍手术室工作流程，基本手术过程以及手术室高精尖的仪器设备，使患者对手术室工作和环境有初步的了解，减少术前的恐惧心理，提高手术配合度和患者满意度。

2.1.2 器械及物品准备 手术敷料：大洞巾，大腹包，衣服包，持物钳；手术器械：剖腹探查包，腔镜普外包，30°镜头，加长腔镜肠钳，加长拨棒，加长持针器，加长吸引器，加长分离钳，鞋底针，氩气刀头；一次性物品：器械护套，6cm×7cm 敷贴，15＃刀片，吸引皮管，冲洗管，电凝勾连接线，引流管；缝线：可吸收包括VCP603、J422、J311，非吸收缝线2／0倒刺线；28F 双腔气囊胃管，直线切割缝合器，超声刀及5 mm 超声刀头，可视加长穿刺器，12mm 穿刺器，钛夹，10mm Hem－o－lok夹，可吸收夹若干，切口保护器；设备：腹腔镜机组，超声刀，血管闭合系统，吸引装置。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 患者进入手术室后热情接待，微笑服务，以减轻患者恐惧和焦虑的心情；核对患者信息，严格执行查对制度，建立静脉通路，保持输液通畅。协助麻醉师气管插管，妥善固定。安置患者体位避免拖、拉、推等动作，尽可能使其舒适，固定双上肢于手术床搁手板上，勿过度外展；气腹建立后，缓慢抬高手术床头20～30°。严密观察手术进展和生命体征变化，根据医生需求，将28F 双腔气囊胃管头端2／3 长度表面涂以润滑油［7］，经口腔缓慢插入胃。确认胃管在胃内后，将胃内容物吸除干净，将胃管退至贲门前方，连接引流袋，避免胃液流出，妥善固定胃管。根据主刀医生的手术步骤调节胃管的长度和方向，增加医生游离胃时组织张力，便于操作。随着手术进展，放松固定胃管系带，胃管逐渐往胃体、幽门方向做好相应支撑和导引作用，巡回护士集中注意力跟随医生的手术进展，避免用力过度而造成意外伤害。医生根据胃管在胃内的长度测算胃部体积，保留合适大小的胃小囊，最后进行精准地胃肠吻合。双腔气囊胃管相对较粗，不适合术后留置，因此，在医生行胃两侧壁及后壁吻合后，巡回护士缓慢拔出双腔气囊胃管，从患者鼻孔插入单腔普通14F胃管并置于吻合口下约10cm 处，妥善固定胃管，防止滑脱。

2.2.2 器械护士配合 妥善固定摄像头、冷光源线、CO2输出管、超声刀、LIGASURE 血 管闭合 系统、电凝线、冲洗吸引管，防止光导纤维弯曲成锐角，以免光纤折断，调节白平衡及清晰度；固定各导线，防止滑落；术前先将镜面插入80℃左右热水中浸泡1～2 min，防止起雾；术中及时去除超声刀、LIGASURE、电钩上的碳化组织，术中用LIGASURE或超声刀时，热源安全距离至少2mm；正确安装腔镜下切割闭合器；密切关注手术进展，及时传递器械，缩短手术时间。术毕，协助医生放尽腹腔内残留气体，减少术后由于腹内压过高造成的疼痛与不适；与巡回护士严格清点手术用物，确保安全。

2.3 术后处理

2.3.1 患者处置 巡回护士及时将患者置于平卧位，转运至推车上，由麻醉医生、外科医生和巡回护士一起将患者护送至麻醉复苏室，仔细做好交接班。

2.3.2 器械处理 器械护士谨慎处理各种器械、镜头，仪器设备，按要求规范操作，维护各种器械和仪器设备，妥善放置。摄像头、导光束等易折断部件顺势盘绕保存。手术摄像线、光纤、镜头与主机匹配保管，镜头勿碰撞、磕碰、剧烈震动；检查管道、各种导线、电凝线等保护套有无破损及脱落，以免影响手术使用；每例手术后检查腔镜穿刺器上的封帽有无裂缝；器械清洗拆卸时将小螺帽放置精密器械盒内，避免丢失、损坏；器械摆放在专用器械盒内，固定放置，减少碰撞。

3 小 结

利用双腔气囊胃管作为LRYGB的工具，巡回护士密切观察病情变化，根据手术需要随时调节双腔气囊胃管位置和长度，协助医生建立合适的胃小囊；器械护士熟悉手术步骤，及时准确传递手术器械，以确保手术顺利完成。

［1］王跃东，叶再元，竺杨文，等.腹腔镜袖套式胃减容小肠部分切除术治疗病态性肥胖症［J］.浙江医学，2007，29（3）：258－259.

［2］张洪义.外科手术治疗病态性肥胖症的现代进展［J］.空军总医院学报，2006，22（3）：165－167.

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［5］梁辉，管蔚，吴鸿浩，等.腹腔镜下胃旁路术治疗病态性肥胖［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2012，32（1）：147－149.

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［8］Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E，et al.Bariatric surgery：a systematic review and meta－analysys［J］.JAMA，2004，292（14）：1724－1737.