肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞的围手术期护理

朱慧芬，王李华，曹 敏，齐向红

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统导致的一组疾病或临床综合征的总称，其中急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常见的类型，引起APE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT），约11%的患者在发病1h内死亡，仅29%的患者可得到明确诊断，病死率高［1－2］。因此，严密的观察病情和护理尤为重要。2011年10月至2014年1月，本院血管外科收治DVT 所致APE患者31例，经肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入术治疗及相应的临床护理，取得较好效果。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男19例，女12例；年龄35～76岁，中位年龄56.5岁；均经影像学检查确诊为DVT 并发APE，大面积APE 20 例，非大面积APE 11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 肺动脉碎栓 经股静脉或经颈静脉穿刺插入5F 猪尾巴导管至肺动脉，造影确定栓塞部位、数目、栓子大小后，配合泥鳅导丝旋转猪尾巴导管，将大块血栓搅碎后反复负压抽吸。经猪尾巴导管脉冲式注入溶栓药（尿激酶25～50万U），维持30min后重复造影了解肺动脉畅通情况。

1.2.2 下腔静脉滤器植入 在肺动脉碎栓同时行下腔静脉造影，于肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器，防止再发PE。术后给予皮下注射低分子肝素钠5 000U，2次／d，口服华法林3mg／d，当国际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR）调整至2～2.5时停用肝素，继续口服华法林使INR 保持在2～2.5水平6～12个月。

1.3 结果 本组患者经肺动脉碎栓及下腔静脉滤器植入术后，SpO2明显上升，同时氧分压升高，肺动脉平均压下降，心率、D－二聚体下降，呼吸困难得到缓解，按疗效评价标准［3］治愈25 例、显效4例、好转2例。住院时间15～32d，中位时间18d，住院期间出现腰腹部钝痛4例，血尿1 例，穿刺处血肿1例，经保守治疗后均缓解；1例患者并发消化道出血，予改善凝血功能、抑酸、止血治疗3d后出血停止；6例患者存在下肢血栓后综合征，予使用弹力袜。出院后随访8～36个月，29 例患者无下腔静脉血栓形成及其他并发症，2 例患者分别于术后6周及5个月出现下腔静脉阻塞综合征。

2 护 理

2.1 心理护理 患者普遍存在胸痛、呼吸困难等症状，对自身疾病预后及介入治疗缺少了解，在治疗期间容易产生恐惧心理。医护人员耐心倾听和详细解答患者提出的问题并给予针对性的心理干预，初步纠正患者异常思维方法和行为。了解患者的社会支持系统并要求家属配合来缓解患者的紧张情绪［4］，在关心患者的同时注意培养其自理能力。每周定期组织患者交流和宣泄自身情感座谈会，相互交流诊疗过程中的感受和治疗经验，促进患者改变错误的认识［5－6］。

2.2 术前护理

2.2.1 病情观察 术前绝对卧床休息，禁止按摩患侧肢体，吸氧6～8L／min，心电监护，观察SpO2及血压、心率变化，根据PE 部位采取健侧卧位并保持呼吸道通畅。对患肢的肿胀程度、皮肤颜色、皮肤温度和足背动脉搏动情况进行观察和记录。密切观察患者有无胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难及咳嗽、咯血等肺栓塞表现。

2.2.2 术前准备 协助患者做好相关实验室检查及其他检查，如凝血功能及血常规、D－二聚体、心电图、肺动脉造影等；做好手术区域皮肤准备，练习床上排尿及穿刺侧肢体制动、平伸位，做好碘过敏试验；建立静脉通路，准备好介入治疗的相关材料、器械和药品，抢救物品和药物处于备用状态，配合医生治疗。

2.3 术中观察及配合 患者取仰卧位，建立静脉通道，心电监护，准备好急救药物、除颤仪等。护士熟悉操作步骤，迅速准确地传递导管和药物，确保手术顺利进行。严密观察SpO2、平均肺动脉压（mPAP）、心率变化，当进行肺动脉造影时，尤其注意肺动脉压、心功能及心律失常情况，若发现早搏、传导阻滞等心律失常时及时报告医生，配合处理。本组患者术中未出现早搏、传导阻滞等心律失常。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理 患者术后绝对卧床24h，穿刺侧髋关节禁止屈曲。腹股沟穿刺部位气压止血带压迫6h以上以预防穿刺处血肿的发生。密切观察双下肢末梢血液循环情况。术后2h无恶心和呕吐等症状可进食半流质，指导患者多食用新鲜水果和蔬菜，增加水的摄入量（2 000 ml／d），以保证大便通畅［7］。本组1例患者出现穿刺处血肿，经局部皮下切开引流并加压包扎处理，1周后缓解。

2.4.2 PE 术后相关护理 心电监护监测SpO2及血压、心率变化，观察呼吸困难、胸痛、低血压改善情况。如术后患者PE症状未见明显缓解，及时报告医生，分析可能导致手术效果欠佳的原因及可能的病情变化，如栓塞再发、心肺功能不全、心肌梗死、凝血功能异常、休克等。术后定期复查、记录D－二聚体水平，监测凝血功能的变化，注意观察有无牙龈及皮肤出血、消化道出血、血尿等情况发生，根据INR 结果遵医嘱指导患者口服华法林的剂量和疗程［8］。INR 过高可能引起穿刺处血肿、消化道出血、血尿等并发症，而INR 过低则可能增加下腔静脉阻塞综合征的发生率。对于术后疼痛，一般能通过对症处理得到缓解，但需要注意疼痛的持续时间及部位，并结合生命体征和血常规等指标，观察有无可能导致疼痛的严重并发症如腹膜后血肿等情况。本组1例患者出现消化道出血，予抑酸、静脉使用止血药物等保守治疗后消化道出血停止；1例患者出现血尿，经调整华法林口服剂量后血尿停止。

2.4.3 DVT 术后相关护理 患肢抬高20～30°，促进静脉回流，以减轻患肢肿胀。手术24h后指导患者在床上做踝关节的旋转、伸屈、内外翻等功能训练，通过下肢各肌群的收缩来改善患者下肢的血流状态。指导患者适当活动，避免久坐或长时间静止站立。测量肢体周径每日1次，测量部位为双下肢髌骨上缘10cm 和髌骨下缘10cm 处，并做好标记和记录，以后每天定时同一部位测量患肢周径1次，观察肢体肿胀消退情况。术后1周可在活动时穿医用弹力袜，根据血栓部位选择中筒或长筒弹力袜，根据腿部的粗细选择型号（脚踝最细周径、小腿最粗周径、大腿中部周径），踝部压力值为二级高压中度治疗型（30～40 mmHg），有利于增强静脉血液回流，减轻症状，穿弹力袜应在每天早上起床前进行，若已起床，应重新平卧抬起下肢3～5min后再穿，每天穿8～12h，夜间休息时脱下，切不可穿着休息［9］。密切观察患肢疼痛改善情况及皮肤温度、颜色的变化，注意患肢保暖，经常抬高患肢，勤做足背伸直动作，以促进下肢静脉回流，减少血栓形成。本组6 例患者予以穿弹力袜，能掌握穿脱弹力袜的技巧，并遵医嘱经常抬高患肢，勤活动。

3 小 结

肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗APE的护理措施是做好心理护理，严密观察病情，完善术前准备，术中熟练配合医生操作，术后绝对卧床24h，做好PE术后护理及DVT 术后护理，促进患者康复。

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