新生儿重症监护病房护理质量敏感性指标的研究现状

陈 林，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）是以救治各类重症及多系统功能衰竭的新生儿为主的诊疗系统［1］。由于NICU 环境的独特性和复杂性，加上新生儿各生理器官功能发育尚未成熟、免疫系统尚未完善、抵抗力低且无法用语言表达，疾病的转归及环境的因素会影响新生儿日后的生长发育［2］。为此，为患儿提供优质、安全的护理显得尤为重要。如何衡量NICU 的护理质量，国外对此做了较多的研究。NICU 护理质量敏感性指标是对护理质量的量化测定，是用来评价临床护理质量及护理活动的工具［3］，其结果能客观、真实地反映护理质量的好坏［4］。现就国外的研究现状综述如下。

1 低体重儿的质量评价指标

Profit等［5］研究的一个适用于NICU 极低出生体重儿的综合质量评价指标，命名为婴儿监测。Profit等从美国加州围产期保健质量（CPQCC）和佛蒙特州牛津网络（VON）中选取28项质量指标，以安全性、有效性、可用性、及时性、公平性和以患儿为中心6要素，运用德尔菲法由15名新生儿专家最后确定了9项质量指标，即产前类固醇激素的使用、视网膜病变的及时测评、迟发性败血症、低体温、气胸、生长速率、孕36 周氧含量、出院后母乳喂养、住院死亡率。未入选的严重颅内出血、入院后第1小时的体温、产后类固醇慢性肺部疾病和住院时间被选为“前哨指标”。这些是明确量化的质量指标，均可以记录在新生儿监护记录单上，也可以用于医院内部的质量改进和医院间的护理质量比较。Kowalkowski等［6］针对上述9项质量指标，从美国围生期协会选取了48名临床新生儿专家从重要性、可靠性、有效性、科学性和可用性5个方面进行评价，74%的专家认为这些指标是合理的，对于不在指标内的出生后2h表面活性剂和严重颅内出血两项指标存在争议，部分专家认为其是有意义指标，在以后的研究中需逐步提高其监测价值。Profit等［7］通过皮尔逊相关数据分析9项质量指标得出，除了气胸外，其余指标均为有意义指标，各个指标是独立指标，但基于临床文献发现这些指标又有强烈的相关性，如NIUC 死亡率和产前使用激素的关系。

2 NICU 通用质量评价指标

2.1 结构—过程—结果模式的质量评价指标 20世纪60年代末，Donabedian［8］提出了用结构—过程—结果3维度模式对医疗保健服务进行质量评价，该模式提出后被广泛应用于护理质量评价。Elverson等［9］在这个模式的基础上，针对新生儿的护理，对质量评价指标进行了整理，结构指标有：每年进出院患儿人数，各类人员（注册护士、实习护士、辅助人员）提供照护的护理时数，每例患儿每天接受的护理时数，复苏团队的组成和成员数量，具有新生儿复苏术资格的员工比例，注册护士管床数目，注册护士教育程度，注册护士在NICU 工作年数，注册护士工作满意度，护理工作的一致性，新生儿疾病严重程度；过程指标有：22～39周新生儿使用表面活性剂治疗＜2h者，黄金时间段的新生儿复苏，手卫生，团队合作，以家庭为中心的护理，视网膜病变的及时监测；结果指标有：NICU 第1次体温＜36°C，NICU 入院后1h体温测量，体温＞37.5°C，气胸，新生儿败血症或脑膜炎，在极低出生体重儿的败血症或脑膜炎、感染，孕36周氧含量，吸氧天数，肠外营养天数，每日增重量，出院后的母乳喂养，住院时间，家庭满意度，再次入院治疗。护患比是一个衡量质量的结构指标，Kenner等［10］报道，在巴基斯坦由于护理人力的短缺造成NICU 存在巨大的安全隐患，但Elverson等［9］认为护患比对于成人来讲，是一个强大的质量指标，而极少的证据支持护患比与NICU 临床结果的关系，其强调照护患儿的一致性在NICU 更重要。有研究［11］也证实，照护患儿的一致性与家庭满意度成正相关，且较高的一致性可以显著降低医院感染，缩短住院时间。Elverson等［9］认为NICU 环境可能是一个影响护理结果的结构指标，值得探讨研究。暴露在长久的噪音和光线刺激下，新生儿神经发育会滞后，美国儿科科学院建议NICU 声音水平若超过45 分贝就应该引起注意［12］。同时，改变原来多人共居的病室为独立或半独立的NICU 病室，可明显降低噪音和光线刺激，减少新生儿觉醒时间，住院时间平均可以缩短1.49d［13］。

2.2 护理主导的质量评价指标 Lacey等［14］强调护理敏感性指标的另外一种思考方式是这个指标是否完全由护士所主导，认为护理行为直接关系到患儿治疗质量和效果，其结果能敏感地影响护理实践，能客观、真实地反映护理质量的好坏。通过文献回顾、专家测评，形成一组适用于儿科及重症监护室的6项护理质量敏感性指标，即抢救失败、医院感染、非计划拔管、给药错误、疼痛管理、外周静脉注射外渗。其中疼痛管理和外周静脉注射外渗这两个指标被认为是监测专业护士实践的敏感性指标。外周静脉注射外渗及其相关并发症在儿科患儿和新生儿患儿中有较高的发生率，建议继续探索静脉外渗与护理工作时数的关系。有文献［15］分析，NICU 护士缺乏相应的专科培训和继续教育，没有识别危险信号的能力，无法在黄金时间内及时进行新生儿复苏，造成抢救失败，导致新生儿死亡率上升。Reynolds 等［16］认为NICU的护士需取得新生儿重症监护资格认定，同时进行新生儿复苏术的培训及考核，将具有新生儿复苏术资格的员工比例列为质量评价指标。

2.3 健康相关的生活质量指标 WHO 提出了健康的定义：健康不仅仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心理和社会适应能力。在NICU 的治疗期间，诸多因素会影响新生儿日后的健康状况。健康相关的生活质量指标作为衡量医院管理的一个重要工具，旨在量化医疗治疗措施对患者生理、社会、情感和心理状态的影响，可以指导护士正确评估患者，帮助决策者优化治疗方案［17］。Boss等［18］参考成人及儿科的通用指标，结合新生儿的专科特性，形成了5 个方面的NICU 健康相关的生活质量指标。即疼痛指标、神经行为指标、睡眠指标、躯体症状指标和新生儿特有的专科指标（长时间暴露在光线和噪音下、侵入操作的频率、与家庭成员的肌肤接触等）。文献［19］全面阐释了NICU 新生儿疼痛的表现、来源及危害，来自疼痛的紧张性反应会导致新生儿一系列的并发症发生和影响恢复，并且新生儿会记住这些疼痛经历，对心理造成一定的影响，认为疼痛是一个非常有意义的评价指标，护士需做好疼痛的预防和管理。

2.4 安全相关性质量评价指标 由于NICU 环境独特性和复杂性，加上新生儿特别脆弱，增加了医疗差错的风险。Samra 等［20］回顾大量文献发现，在NICU 最常见的安全事件是用药错误，NICU 新生儿药物不良事件发生率为13%～91%，其次是医院感染发生率28%、静脉注射外渗发生率16%、非计划拔管发生率8%、颅内出血和局部缺血发生率10.5%。Sekar［21］从医源性并发症方面也证实了约一半的医源性并发症是与用药错误相关，其主要原因是未正确执行医嘱。Sharek等［22］报道最常见的医源性事件是医院感染，其次是药物错误。Ligi等［23］认为最严重的医源性不良事件是医院感染和呼吸系统事件，最常见的是皮肤损伤和用药错误。皮肤损伤主要由周围静脉注射外渗所引起，17%会发生皮肤坏死。用药错误一般发生在执行阶段，通常是错误剂量。低出生体重、胎龄、住院时间、中心静脉导管、呼吸机的使用是医源性不良事件的高危因素。

3 结 语

护理质量评价指标作为一种有效的服务项目管理工具，可通过系统监测护理活动的过程、结果等内容来综合评价工作的实际效果。国外已从多个层面、多个角度探索并形成了完整的NICU 护理质量评价指标，国内的相关研究尚在起步阶段。护理管理者可以借鉴国外已发展成熟的专科质量评价指标，结合我国的具体情况，制订出准确、具有特异性的质量评价指标来保证护理工作的有效性，保障患儿的安全。

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