原位回肠和原位乙状结肠尿流改道术后早期并发症的管理现状

李丹娜，王剑松，王海峰，杨倩蓉，王留芳，杨 娇综述；杨明莹 审校

（1.昆明医科大学，云南 昆明 650032；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650100；3.昆明医科大学第二附属医院 护理部，云南 昆明 650101）

【文献研究】

原位回肠和原位乙状结肠尿流改道术后早期并发症的管理现状

李丹娜1，王剑松2，王海峰2，杨倩蓉1，王留芳2，杨 娇1综述；杨明莹3审校

（1.昆明医科大学，云南 昆明 650032；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650100；3.昆明医科大学第二附属医院 护理部，云南 昆明 650101）

膀胱肿瘤；原位尿流改道术；早期并发症；并发症管理

膀胱根治性切除术 （radical cystectomy，RC）加尿流改道术（urinary diversion，UD）是肌层浸润性膀胱癌的最佳治疗方法[1-2]，目前尿流改道术主要有不可控尿流改道术、可控尿流改道术和原位尿流改道术3种[3]。原位尿流改道术是通过截取患者自身肠段制作与原膀胱形态、功能相似的“新膀胱”，使尿液经过肠管通道排泄至体外，从而使患者获得接近生理性排尿的手术方式。与其他传统尿流改道术相比，功能良好的原位新膀胱最大程度保存了患者生理排尿形态和泌尿系功能，能显著提高患者生命质量[4]，成为全球一些大型医疗中心最常用的尿流改道方法[5]。膀胱全切加原位尿流改道术对浸润性膀胱癌的治疗效果可靠，但手术难度大，术后并发症发生率较高。经研究发现，接受根治性膀胱切除并原位新膀胱术的患者中15%～30%出现术后并发症[6]。术后早期并发症的发生率和严重程度，是影响患者术后生命质量、评价手术效果的重要指标，正确、有效的术后管理能够有效预防、降低并发症的发生，达到最佳手术效果。

原位尿流改道术（orthotopic bladder substitution,OBS）的手术方式有原位回肠尿流改道术、原位乙状结肠尿流改道术和原位盲肠尿流改道术等，但各种改道术的手术效果在世界范围内仍存在争议。目前，国内外针对不同原位尿流改道术早期并发症管理的研究较少，同时原位回肠和乙状结肠尿流改道术是临床上使用最广泛的2种手术方法，笔者主要针对这两种手术的早期并发症及其管理作一综述。

1 早期并发症（early complications）的评价现状

原位尿流改道术术后并发症按发生时间划分为早期并发症、晚期并发症，目前针对手术早期并发症的定义和评价，国际上尚无统一标准。

1.1 早期并发症时间界定差距较大 国内外研究者定义为发生在术后1～3个月的并发症，如Shabsigh等[7]、Richard等[8]定义为手术后3个月内发生的并发症。

1.2 并发症严重程度评价差别较大 Richard等[8]认为，并发症相关文献质量参差不齐，且缺少并发症评价标准、定义和分级系统，是造成难以比较并发症的重要原因。Donat[9]呼吁，迫切需要建立泌尿系统手术并发症的标准评价系统，特别是针对泌尿系肿瘤的手术并发症评价标准。

1.3 并发症评价体系 目前，使用较多且在全球范围内被广泛认同的并发症评价体系，是纪念斯隆-凯特琳癌症中心 （Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）修订的Clavien系统改良版。该评价系统由T92分级系统改良后形成。其将并发症分为无需干预，需要中等程度干预，需要再次入院手术治疗或放射学干预，并发症导致慢性功能障碍、器官摘除或肠道改道和死亡5个级别。其并发症分级更为细致，定义更为客观，不再关注并发症对住院时间的影响，分级系统可操作性和可重复性更高。我国周晓洲[10]运用手风琴式术后并发症严重程度分级系统，对膀胱癌膀胱全切术后早期并发症进行分级和评价，取得了良好的效果。

2 不同原位尿流改道术与早期并发症

根据国内外研究者对不同原位尿流改道术的研究结果，原位回肠和原位乙状结肠尿流改道术早期并发症发生率没有显著区别[8，11]，但2个术式早期并发症发生特点有所不同。

邢念增[12]研究结果发现，乙状结肠新膀胱黏膜分泌量较回肠新膀胱少，与Miyake等[13]研究结果一致。肠道离子重吸收方面，乙状结肠新膀胱氯离子吸收能力高,术后易引起高氯性代谢性酸中毒[12]，同时Miyake等[13]认为乙状结肠新膀胱更易发生低血钾，与回肠有重吸收钾离子功能而乙状结肠排泄钾离子有关。杨明莹等[14]回顾性分析膀胱癌根治术后87例原位回肠尿流改道术和65例原位乙状结肠尿流改道术患者术后储尿囊相关并发症，发现回肠新膀胱术后患者有较高的肠瘘、尿瘘发生率；但关智臻等[15]同样通过回顾性分析发现，回肠新膀胱肠梗阻和尿瘘的发生率较原位乙状结肠新膀胱低，可能与回肠供血丰富，吻合口愈合快有关。

3 早期并发症的管理

按是否与尿流改道相关，膀胱全切原位尿流改道术后患者早期并发症可分为尿流改道相关并发症和非尿流改道相关并发症。前者包括术后肠梗阻、尿漏和储尿囊感染及自发性破裂等；后者包括肺部感染、下肢深静脉血栓形成、脑血管意外等。正确、有效的并发症管理能缓解患者焦虑，降低并发症发生率、及时处理并发症，确保达到最佳手术效果。非尿流改道相关并发症在其他各类文献中已有详细论述，以下主要综述尿流改道术相关并发症的护理。

3.1 肠梗阻的护理 术后肠梗阻是膀胱全切术后最常见的轻型并发症[16-18]，发生率高达17%[19]，在原位回肠和乙状结肠尿流改道术，其术后肠梗阻发生率是否不同还存在争议。术后肠梗阻的发生与许多因素有关。Holte等[20]认为，术后肠梗阻与抑制神经反射、炎性物质释放等因素相关，多为麻痹性肠梗阻。杨明莹等[14]认为，早期肠梗阻与术后纤维素生成、形成粘连有关，多数是粘连性肠梗阻。患者发生肠梗阻后主要表现为：肠胀气、肠鸣音亢进或消失、不能吃固体食物、停止排气排便、腹部膨胀、恶心呕吐等。针对术后肠梗阻的管理措施主要有：尽早拔除胃管、尽早经口进食、尽早下床活动，保持水盐平衡，防止营养不良等。

目前，许多研究结果不推荐术后常规使用鼻胃管，研究者发现鼻胃管预防术后肠梗阻的效果不显著，而且有增加肺部并发症（如肺不张、吸入性肺炎等）的可能[21-22]。Hocevar等[23]研究显示，术后规律咀嚼口香糖，能引起患者进食反射和头部迷走神经兴奋，以刺激肠蠕动，恢复胃肠功能。欧洲泌尿协会2010年指南推荐：膀胱全切尿流改道术的患者应从术后第1天开始，每2～4 h咀嚼口香糖10 min，直至肠功能恢复[24]。 另外，Donat等[25]和 Pruthi等[26]研究发现，早期拔除胃管联合使用胃复安、西沙必利等促胃肠蠕动剂，能够加速肠功能恢复、减轻恶心呕吐等症状，降低术后肺部并发症发生率。

3.2 引流管管理 膀胱全切原位尿流改道术术后常规留置的引流管有：双侧输尿管支架管、双侧盆腔引流管和尿管，以及部分患者作为防止引流管阻塞保险机制的耻骨上造瘘管。引流管阻塞与术后多项并发症发生有关，因此保持引流管通畅以及正确、有效的引流管管理是预防术后并发症的关键措施。

3.2.1 防止尿管阻塞 导致尿管阻塞的主要原因是术后血块、新膀胱碎片和黏液形成。尿管引流不畅进而导致新膀胱压力升高，形成尿瘘、新膀胱自发性破裂。术后，用生理盐水50～100 mL手动冲洗新膀胱，1次/6～8 h，能够有效清洁新膀胱黏膜和碎片，防止引流管堵塞[27]。 Herdiman 等[28]认为，术后 48～72 h 应避免冲洗新膀胱，以防止储尿囊裂开。而Perimenis等[29]和Kassauf等[30]则认为，如果患者术后留置耻骨上造瘘管，则可以术后当天开始手动冲洗储尿囊。因为耻骨上造瘘管能够排出冲洗液，防止储尿囊因压力增高而破裂。

王俊[31]研究指出，在手动冲洗储尿囊时，同时挤压尿管可以促进黏膜排出。宋晓容研究[32]认为，使用5%碳酸氢钠冲洗新膀胱或口服小苏打片能碱化尿液，减少新膀胱黏液分泌。Kassouf等[30]研究认为，当大量肠黏膜聚集时，N-乙酰半胱氨酸能够减少黏膜分泌。研究发现，每天600 mg阿司匹林口服连续10 d，能减少患者小肠黏膜分泌，可能与感染导致黏膜分泌增多有关[33]。雷尼替丁对黏蛋白形成和分解机制尚不明确，但George等[34]的研究中，8例接受雷尼替丁治疗的患者黏膜生成明显减少。但N’Dow等[35]研究发现，目前仍没有证据证明N-乙酰半胱氨酸、阿司匹林和雷尼替丁等黏液调节剂在减少新膀胱黏液分泌中有显著作用。

3.2.2 输尿管支架管的管理 双侧输尿管支架管经尿道，依次通过尿道储尿囊吻合口、储尿囊和输尿管贮尿囊吻合口，经过全程输尿管，近端置于肾盂，远端从贮尿囊引出开口于腹侧皮肤。其作用主要有：引流双侧肾盂尿液，促进吻合口愈合和防止吻合口狭窄。双侧支架管一般保留10 d[36]，引流量50～100 mL/h，至少30 mL/h[37]。

输尿管支架管的护理重点是防止支架管脱落、移位、堵塞。王俊[31]认为，术后用防水透明膜和3M弹力胶带妥善固定支架管能有效防止支架管移位、脱落；当支架管引流不畅时用10 mL生理盐水低压、脉冲式、无菌冲洗，与Kassouf等[30]研究结果相似。而Micali等[38]则认为，当支架管暴露于皮肤时，均应用无菌生理盐水常规冲洗。

3.2.3 盆腔引流管管理 盆腔引流管常规负压吸引以引流盆腔渗血渗液,一般引流总量不超过300 mL,当引流量＜50 mL/d，且引流液肌酐检测阴性，可考虑拔管。当盆腔引流液突然增多，且肌酐检测呈阳性时，高度怀疑患者发生尿瘘。

3.3 尿漏 尿漏是原位尿流改道术后常见早期并发症，易导致发热、腹痛，甚至腹膜炎和脓毒血症等严重后果，术后尿液引流不畅是造成尿漏的重要原因，其次还与患者一般身体情况、术中吻合技术等因素有关。主要有新膀胱漏、新膀胱尿道吻合口漏、新膀胱输尿管吻合口漏，其中以新膀胱尿道吻合口漏多见[39]。尿漏多发生在术后1～2周，良好的引流管管理能有效预防尿漏发生。若患者盆腔引流量突然增多伴支架管引流液减少，高度怀疑有尿漏发生，此时应送检引流液标本检测肌酐含量，并行CT扫描或膀胱X线照片，以确定尿漏位置。

尿漏保守治疗措施主要包括：经皮肾造瘘暂时改流尿液、持续负压吸引等，在没有有效引流管的情况下，需要在超声引导下重置引流管。大部分患者经保守治疗能够痊愈，但若患者出现剧烈腹痛、腹膜刺激征和高热，则应做好手术准备。虽然，尿漏在患者出院以后很少发生，但护士仍需告知患者：如果出院后发生持续性下腹痛并逐渐加重，伴腹部膨胀、恶心、排尿或引流液减少等症状时，可能有尿漏发生，应立即到医院就诊。

3.4 储尿囊感染和自发性破裂 储尿囊感染多发生在手术后近期，可表现为局限于新膀胱的无热感染，也可以发展成为伴有高热的肾盂肾炎，甚至尿脓毒症。有效尿道口护理、保持引流管通畅以及保证每天液体摄入量1 500～2 000 mL，可以预防储尿囊感染。

术后定期尿培养是监测有无储尿囊感染的重要措施，原位尿流改道术后患者尿培养结果一般为阴性，对于尿培养阳性者多数研究主张不予治疗，仅嘱患者多喝水达到生理性冲洗作用。但Zehnder等[40]研究认为，无症状菌尿可能与术后进一步的控尿率降低有关。同时，Kassouf等[30]研究显示，若尿培养结果为变形杆菌阳性或假单胞菌阳性患者，有较高的上尿路感染危险，无论有无症状都需要及早治疗，而新膀胱黏膜突然分泌增多是尿道感染或新膀胱刺激的早期症状。

黏膜阻塞或导管移位造成的急性、慢性新膀胱压力过大,是引起新膀胱自发性破裂的关键因素[41]。感染是新膀胱自发性破裂的危险因素，除此之外，腹内压急剧升高、吻合口裂开等也可导致新膀胱破裂。当行原位尿流改道术的患者出现难以控制的剧烈腹痛、腹腔膨隆、腹膜刺激征时，应立即准备手术修复，否则将发展成为威胁生命的败血症、新膀胱坏死和腹壁坏疽。但若患者血流动力学正常、无腹膜刺激征迹象，可考虑留置引流管、静脉注射广谱抗菌药物和密切观察病情变化等保守治疗。保证引流管通畅、避免腹内压增高能预防新膀胱自发性破裂，护理工作者密切观察，并及时发现以上症状，能及时发现、处理该并发症，预防避免二次手术治疗。

4 展望

目前，仅有少数针对原位尿流改道术不同术式早期并发症管理的研究。不同手术方式并发症的特点、开始新膀胱冲洗的时间、最佳冲洗液等并发症管理相关问题，都存在争议，而除了按时按需冲洗新膀胱外，并没有有效减少黏膜生成、防止黏膜积聚的管理方法。随着大量研究的进行，这些问题将逐渐得到解答。其次，应该大力发展泌尿系统手术并发症标准评价工具，特别是适合各国国情和文化需求的评价工具，以规范并发症评价，增加各研究可比性，为评价手术效果、选择最佳手术方式提供测量依据。

随着医疗模式的改变和人民健康意识的提高，手术技术不再是评价患者治疗效果的唯一指标，发展包括手术医生、泌尿科护士、伤口造口治疗师、营养师等多学科团队合作模式,是减少手术对患者生命质量影响，达到最佳手术效果的有效方法。

[致谢]感谢王剑松教授对本文写作给予的指导和帮助！

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.018

2014-08-14

国家自然科学基金（81260374）

李丹娜（1987-），女，云南昆明人，本科学历，硕士研究生在读。

杨明莹（1972-），女，云南昆明人，硕士，副主任护师，护理部主任。E-mail:834676465@qq.com

陈伶俐]