癌症患者心理困扰温度计临界值的研究进展

栾贝贝，王 婷，洪静芳，朱 宇 综述；王维利 审校

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032）

【文献研究】

癌症患者心理困扰温度计临界值的研究进展

栾贝贝，王 婷，洪静芳，朱 宇 综述；王维利 审校

（安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032）

癌症患者；心理困扰；心理困扰温度计；临界值；曲线下面积

心理健康问题，如焦虑状态、抑郁情绪和心理困扰，在癌症患者中非常常见[1]。心理困扰即一种多因素所致的不愉快的情感体验,包括心理的(认知、行为、情感)、社会的和/或精神的，可以从常见的脆弱、悲伤、恐惧，发展到抑郁、焦虑、痛苦、与社会分离、存在危机和精神危机等[2]。心理困扰会阻碍癌症患者有效应对能力、影响其症状管理和治疗；不利于其治疗的依从性和自我照顾[3]；此外还会引起患者生命质量的下降、不合适的健康行为、过度的使用医疗资源、甚至导致高病死率[4-5]。因此，美国国家综合癌症中心 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）最早于2007年主张将心理困扰定义为继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛之后的第6项生命体征以引起临床的重视[6]，并把心理困扰问题的评估作为临床护理路径中的常规项目[7]。癌症患者的心理困扰发生率为35%~77%[4，8-9]，但只有不到33%的癌症患者得到了正确的评估并给予适当的干预[10]。

美国国家综合癌症中心推荐，将心理困扰筛查工具作为癌症患者心理困扰的管理工具，它由心理困扰温度计（Distress Thermometer，DT）（国内亦有人称之为心理痛苦温度计）、问题列表（Problem List，PL）2部分组成，具有快速、易操作等优点，已成为评估癌症患者心理困扰的研究热点[11-12]。DT是一个标有0～10共11个刻度 （0=没有困扰，10=极度困扰）的视觉模拟单一条目量表，通过困扰分值确定患者的心理困扰水平，结合PL对患者进行具体问题的评估。美国国家综合癌症中心推荐的临界值为4分，4分及以上的患者需要接受进一步的专业评估和治疗。DT引起多国研究者的关注，已被翻译成多国版本并在临床上广泛使用，针对于不同类型的癌症，其筛查效能虽已经得到证实，但在临床实际操作过程时，人们对其临界值的划定仍然存在一定的争议。研究表明，心理困扰水平随着疾病进入晚期而增加[12-14]；也有研究指出，心理困扰水平因癌症类型不同而有差异[15-18]。基于“对所有癌症患者统一使用4分作为其心理困扰的临界值合理性”的思考，笔者使用关键词psychosocial distress/distress、the distress thermometer/DT、cut-off score/threshold、cancer 等 ， 在Pubmed检索1980年以来的文献，共计247篇，其中DT临界值研究有28篇文献。现对已有的DT临界值研究进行综述，旨在明确不同研究对象及不同筛查目的下临界值的界定标准，为日后研究及临床筛查、诊断提供依据。

1 心理困扰温度计临界值的研究

1.1 DT临界值为3分的研究

1.1.1 法国Dolbeault等[19]研究发现，使用DT、医院焦虑抑郁量表 （the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）测量某癌症中心的598例癌症患者（癌症类型包括乳腺癌、妇科癌症、肺癌、前列腺癌、头颈癌等）的心理困扰，以医院焦虑抑郁量表为效标，利用ROC曲线进行分析，可得出心理困扰温度计的最佳临界值为3分，灵敏性和特异性分别是0.76、0.82，阳性预测值和阴性预测值分别是0.69、0.87，假阳性率和假阴性率分别是0.18、0.24，提示法国版本的心理困扰温度计使用临界值为3分时有较好的筛查效能。

1.1.2 以色列Cohen等[20]研究发现，使用DT、简明症状量表 （the Brief Symptom Inventory-18，BSI-18）测量某癌症中心的496例癌症患者 （癌症类型包括结肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、泌尿系统癌症等）的心理困扰，以简明症状量表作为效标时，得出DT的临界值为3分，灵敏性和特异性分别是0.74和0.65，ROC 曲 线 下 面 积 （the area under the curve，AUC）为0.78（曲线下面积越大，表示准确性越高），有较好的诊断准确性。本研究中，犹太人和阿拉伯人所占比例较为接近（52.1%和47.9%），阿拉伯人倾向认为癌症是上帝给予的惩罚，会较容易接受癌症这一事实，故心理困扰水平略低。考虑到这种多元文化（包括犹太人、阿拉伯人）、信仰（宿命论）的差异，故3分的临界值更适合这个群体。研究提示：对癌症患者进行筛查时，临界值的界定需要考虑到多元文化差异及不同种族的信仰对癌症患者心理困扰的影响。

1.2 DT临界值为4分的研究

1.2.1 我国张伟[15]使用医院焦虑抑郁量表、DT测量某所三级甲等医院的412例癌症患者 （癌症类型包括消化系统癌症、呼吸系统癌症、乳腺癌等）的心理困扰。以医院焦虑抑郁量表作为检验效标，得出DT在癌症患者心理困扰的筛查中以3.5分为最佳，此时的灵敏度、特异度分别为0.85和0.78，ROC曲线下面积为0.89，DT用于筛查、诊断癌症患者心理困扰的准确性较高。考虑量表以整分计分，故对住院癌症患者心理困扰筛查的最佳临界值宜为4分。

此 外 ，Shim[21]、Ozalp[22]和 Jacobsen 等[16]的 研 究中，以医院焦虑抑郁量表为检验效标得出DT的最佳临界值为4分，与张伟的研究结果相同；但该3项研究的 ROC 曲线下面积（0.80[16]、0.77[22]、0.75[21]）均低于张伟报告的结果，提示中文版量表DT诊断准确性更好，即DT应用于不同文化、不同类型癌症患者时，同一临界值的诊断效能亦不同。

1.2.2 我国唐丽丽[23]使用DT、医院焦虑抑郁量表、症状自评量表 （Self-reporting Inventory，SCL-90）及简版全球性癌症心理访谈（MiNi International Neuropsychiatric Interview，MINI），测量来自某肿瘤医院的574例癌症患者（癌症类型包括肺癌、结肠癌、乳腺癌、肝胆癌、妇科癌症、淋巴瘤等）的心理困扰，分别将医院焦虑抑郁量表及症状自评量表当作效标，得出DT最佳临界值是4分，灵敏性和特异性分别是0.80、0.70 和 0.87、0.72，ROC 曲线下面积分别为 0.80、0.83，有较好的诊断准确性；同时，DT具有较好的重测信度（r＝0.80，P＝0.00）。 研究结合简版全球性癌症心理访谈，对4分以上的癌症患者进行访谈，发现4分以上（被诊断为心理困扰）的患者均存在不同程度的心理问题，依次为适应障碍、抑郁、焦虑。该研究表明：DT能有效地评估我国癌症患者的心理困扰严重程度，并能识别困扰产生的具体原因，值得临床推广使用。

1.2.3 韩国Shim等[21]使用DT、医院焦虑抑郁量表，测量某癌症中心的108例癌症患者 （癌症类型包括胃肠癌症患者、肺癌、乳腺癌等）心理困扰，得出DT临界值取4分时灵敏性及特异性分别为0.83和0.59，ROC曲线下面积为0.75，诊断的准确性较好。但该研究中医院焦虑抑郁量表的焦虑和抑郁仅能解释DT的0.27，提示心理困扰涵盖的不仅是焦虑和抑郁，可否将医院焦虑抑郁量表作为DT临界值的筛查效标，还有待进一步考量。

1.2.4 美国Jacobsen等[16]使用DT、医院焦虑抑郁量表、简明症状量表，测量来自5大癌症中心的380例癌症患者（癌症类型包括肺癌、白血病、乳腺癌、淋巴瘤、头颈癌、前列腺癌、结肠癌等）的心理困扰，分别用医院焦虑抑郁量表及简明症状量表作效标，得出DT最佳临界值为4分，灵敏性和特异性分别是0.77、0.68 和 0.70、0.70，ROC 曲线下面积分别为 0.80、0.78，诊断的准确性较好；表明使用临界值为4分的DT能够有效地测量此类癌症患者的心理困扰。

1.3 DT临界值为5分的研究

1.3.1 印尼Aulia等[17]使用印尼版本的DT、医院焦虑抑郁量表，测量某所医院的120例乳腺癌患者的心理困扰，以医院焦虑抑郁量表作为检验效标，检验DT是否适合用于对印尼乳腺癌妇女心理困扰的筛查并确定其临界值，得出DT的临界值为5分，灵敏性和特异性分别是0.81、0.64，ROC曲线下面积为0.81，预测的准确性较好。同时，我国研究者蒋润对98例乳腺癌患者评估，发现乳腺癌患者100%存在轻至中重度心理困扰[24]，这可能与女性心理特征及其在家庭成员中的位置有关,女性较男性脆弱敏感,很多乳腺癌患者已结婚生子,患病后照顾家庭及子女的能力均减弱。此外,乳腺癌术后女性第二性征的损害也可造成患者的心理适应不良[25]。提示乳腺癌患者普遍存在较高水平的心理困扰，对困扰筛查的临界值高于其他癌症类型。

1.3.2 西班牙 Martinez等[26]使用 DT、简明症状量表，测量来自某所癌症中心962例癌症患者（癌症类型包括乳腺癌、妇科癌症、前列腺癌、黑色素瘤、胃癌等）的心理困扰，以简明症状量表为效标，得出DT的临界值为5分，灵敏性和特异性分别是0.90、0.64，ROC曲线下面积为0.82，诊断的准确性较好。本研究人群乳腺癌及妇科肿瘤患者比例为57.5%，提示此类癌症患者的心理困扰的临界值宜为5分，需要进一步研究加以证实。

1.3.3 荷兰Tuinman等[27]使用DT、医院焦虑抑郁量表，测量荷兰9家医院的277例癌症患者（癌症类型包括乳腺癌、妇科肿瘤、结肠癌、头颈癌、皮肤癌等）的心理困扰，使用医院焦虑抑郁量表作为效标，得出DT最佳临界值为5分，灵敏性和特异性分别是0.85、0.67，ROC曲线下面积为0.80，有诊断的准确性较好。本研究人群乳腺癌及妇科肿瘤患者占64%，提示此类癌症患者的心理困扰的临界值宜为5分，需要进一步研究加以证实。

1.4 DT临界值为6分的研究 德国Goebel等[18]使用DT、医院焦虑抑郁量表，测量德国某所医院神经外科的150例颅脑肿瘤患者的心理困扰。其研究中，颅脑肿瘤患者心理困扰得分为（5.73±2.97）分，较其他癌症类型困扰得分高，将医院焦虑抑郁量表作为效标，得出DT临界值为6分，灵敏性和特异性分别为0.94、0.55，ROC曲线下面积为0.81，诊断的准确性较好。故推荐使用6分的临界值，对颅脑肿瘤患者心理困扰进行筛查。已有研究表明，颅脑肿瘤患者具有特殊性，一般伴有严重功能性障碍及不良的预后，从而导致他们有较重的精神负担[28-29]，故脑肿瘤患者的困扰临界值界定较高。

1.5 DT临界值为7分的研究 意大利Bulli等[30]使用心理困扰量表 （Psychological Distress Inventory，PDI）、DT，测量意大利肿瘤康复中心的290例癌症患者（第1次门诊入院，94%为乳腺癌）的心理困扰，将心理困扰量表作为效标，得出DT的临界值为7分，灵敏性和特异性分别是0.73、0.82，ROC曲线下面积为0.82，诊断的准确性较高，表明DT取临界值7分，适合意大利癌症患者的心理困扰筛查，但其研究中使用的效标心理困扰量表，其信效度仅仅在一次研究中得到验证,研究工具的可信度限制了研究结果的推广性。

2 小结与展望

使用DT作为心理困扰筛查工具时，其临界值的界定宜考虑以下几个方面。

2.1 DT的临界值或可因癌症类型而不同 德国研究者使用DT对神经外科的颅脑肿瘤患者心理困扰进行测量时，DT 得分（5.73±2.97）分，较其他类型癌症得分高。这是由于颅脑肿瘤患者一般伴有严重功能性障碍及不良的预后，该人群通常有较重的精神负担，故对颅脑肿瘤患者心理困扰进行测量时，使用的临界值较高；同时，综述文献中对消化系统肿瘤、肺癌、骨髓移植患者等的研究结果，使用4分的临界值对该病患者进行心理困扰的评估与筛查，具有良好的效能；而对于乳腺癌、妇科肿瘤患者，临界值一般取5分为宜，需要未来单一样本的研究加以验证。

2.2 DT的临界值或可因文化环境、信仰而不同 特殊的信仰使得阿拉伯人认为癌症是上帝的惩罚，这种“宿命论”的思想使得癌症患者则容易接受自己的诊断及治疗，则较少产生及表达负面的情绪；而来自西方社会的群体，由于社会文化的开放，会更直接地表达自己的负性情绪，故前者人群心理困扰水平比后者要低，故使用DT对前者人群进行困扰筛查时，临界值就相应的低一些。提示DT的临界值界定，需要结合特有的文化信仰；对特殊信仰的个体进行困扰筛查时，临界值应有波动。

2.3 DT临界值或可因为使用目的而不同 DT临界值的界定应基于不同的使用目的，当“临床实际筛查”时，临界值可以降低一些，使其有较高的敏感性，以发现全部的“心理困扰”患者，以便进一步提供某种干预来降低其心理困扰；当进行“临床研究”时，可以取较高的临界值，此时需要工具有高的特异性，以避免“虚假”的提高了心理困扰的发病率；此外，研究者认为，DT的临界值界定也应该结合国家或地区的经济水平，对于经济较落后的国家或地区，稍高的临界值可以有效地避免有限的医疗资源的浪费[17]。

综上所述，对我国癌症患者（肺癌、消化系统癌症等）进行心理困扰测量时，DT临界值宜取4分，对于4分以上的患者需要进一步的评估或干预。但笔者认为，对癌症患者的心理干预应该始终坚持一个原则——以患者的需求为中心，DT得分在临界值以下的患者，若其需要，医护人员要给予一定的帮助；反之，若DT得分在4分以上者，其自我应对较好，医务人员未必都要给予帮助。

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R395.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.031

2014-09-16

国家自然科学基金（81101750）

栾贝贝（1989-），女，安徽亳州人，本科学历，硕士研究生在读。

王维利（1958-），女，安徽合肥人，硕士，教授。

陈伶俐]