经皮肾镜取石术不同时段出血的影响因素及护理对策

黄雪芳 甘晓雯 黄 羽 林月双

(广西贵港市人民医院泌尿外科，贵港市 537100)

国内外报道微创经皮肾镜取石术后并发症发生率在6% ～41%［1］，术中及术后出血仍为最常见的严重并发症之一［2］。2012年1月至2014年12月，我科采用经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)治疗肾输尿管结石258例，其中出血35例。现对不同时段出血的危险因素进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 经皮肾镜取石术出血患者35例作为研究对象，男20例，女15例，年龄25～64岁;双肾多发性结石12例，单侧肾多发结石8例，输尿管上段结石15例;合并尿路感染8例，合并糖尿病3例，合并高血压5例，其余19例无并发症。患者术前均有不同程度的肾积水。

1．2 PCNL术前护理 ①充分准备:全面评估患者，严格控制好高血压、糖尿病、尿路感染，纠正凝血功能障碍，待各项指标恢复到能够耐受手术时再进行手术。②体位训练:为保证患者手术时能较好地配合手术，术前护士需加强体位训练。患者术中取截石位或者俯卧位两种手术体位，术前护士应指导患者进行体位练习。训练俯卧位时，从俯卧30 min开始训练逐渐延长至2 h［3］。指导患者进行平稳呼吸，防止因为呼吸起伏导致肾脏位置变动而引起出血。通过训练，使患者手术过程中能较好地配合，减少或防止因为体位不当导致手术穿刺或过度扩张而出血，减少了不可直视下造成的经皮肾穿刺出血。

1．3 PCNL术出血观察 本组患者35例，术后24 h内出血5例，术后3～12 d内出血18例，拔造瘘管出血4例，出院后出血8例。出血特点是尿管或者肾造瘘管引出鲜红色血尿，易形成血凝块。8例因肾造瘘管堵塞导致引流不畅诉患肾区疼痛，10例出现膀胱血块堵塞尿管导致尿管引流不畅，膀胱区膨隆。4例在拔除肾造瘘管或者尿管后排出肉眼鲜红色血尿及血凝块，均有不同程度的排尿困难。13例均有不同程度的头晕、心悸、口渴，血压下降至72～90/53～60 mmHg，心率＞100次/min，CVP＜5 cmH2O。结合实验室检查结果提示血红蛋白下降，经B超或CT检查明确为肾脏出血。

2 结果

术中出血5例，术后留置尿管及肾造瘘管时出血18例，拔除肾造瘘管时出血4例，出院后出血8例。出血量100～500 mL。15例保守治疗，8例行开放式膀胱冲洗，4例行持续膀胱冲洗，2例行膀胱镜下血块清除术，6例行肾动脉栓塞术，均恢复良好。

3 讨论

3．1 PCNL术中出血原因及防治对策

3．1．1 术中出血原因 多为经皮肾穿刺出血［4］、经皮肾通道扩张出血、肾实质段损伤出血。多数因为多次穿刺或者多次集中在一个区域反复穿刺引起。也可由于损伤肾实质血管、扩张得太深损伤对侧肾盂、肾实质，操作者术中操作不当，未能熟练掌握操作技术或扩张动作粗暴、方向不对而损伤肾实质引起。此外，术前合并有肾脏解剖异常、凝血功能障碍、糖尿病、高血压、尿路感染等情况时，也可增加出血的风险。

3．1．2 术中出血的护理对策 ①术中出现大出血时的配合抢救:护士应全力以赴配合医生进行抢救。尽快开通两条以上静脉通道，快速补液。遵医嘱输悬浮红细胞、血浆，必要时输注冷沉淀。使用白眉蛇毒凝血酶止血药。暂停手术，做好家属的解释工作。术中5例出血患者经及时抢救，能迅速扭转出血局面，控制出血。②严格各环节交接班:手术室与病房护士要做好交接班，严格交接术中出血、用药、抢救情况，并密切观察生命体征变化。交接班时，应避开家属，以免引起不必要的纠纷。③严密观察术后病情变化:术后严密观察患者生命体征变化，准确、及时做好记录。患者术后肾造瘘管夹闭2 h，应密切观察造瘘管周围敷料有无渗液。肾造瘘口敷料渗湿，要及时更换敷料。2 h后开放肾造瘘管，观察造瘘管引流情况。如肾造瘘管无引流液引出，应仔细倾听患者主诉，有无腰胀，观察腹部体征变化，警惕肾内出血。术后早期患者会有不同程度血尿出现，1～2 d可停止，应嘱患者绝对卧床休息，切勿过早活动引起再次出血。如尿管持续引出鲜红色液，可予白眉蛇毒注射液止血治疗，必要时行持续膀胱冲洗。应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度，经常挤捏尿管，保持尿管引流通畅。

3．2 PCNL术后迟发性出血原因及护理对策

3．2．1 PCNL术后迟发性出血原因 术后迟发性出血的时间多发生在术后5～7 d，发生率为1% ～2%［5］，主要与术中损伤形成假性动脉瘤、动静脉瘘或者术后感染所导致，也可因患者术后早期活动过度或翻身活动时用力过猛导致。本组患者晚上睡眠时牵拉造瘘管出血4例，不遵医嘱过早下床活动出血2例，用力排便出血3例，术后感染出血6例，其他原因2例。其次，严重肾积水患者由于肾实质变薄，肾脏失去弹性挤压效应，术后出血的几率也大大增加。本组中术前有严重肾积水术后出现迟发性大出血1例。术中手术者的技术也很重要。术中操作不当、操作动作粗暴、技术不熟练、穿刺部位过大过深，容易损伤周围小血管，经压迫止血后形成血痂。如患者术后过度活动，血痂脱落，容易引发大出血。术后反复出血量在300～500 mL以上，多数是合并严重感染，或患者有血液系统疾病所致。本组患者有6例术后尿管、肾造瘘管持续引出鲜红色液，血压下降至73～90/54～60 mmHg，经卧床、快速补液、使用止血药、输血对症治疗后无好转，经肾动脉栓塞造影术治疗后止血。

3．2．2 PCNL术后迟发性出血的护理对策 ①对症处理:发现尿管或者肾造瘘管突然引出鲜红色血尿，且颜色进行性加深时，要立即夹闭肾造瘘管，使集合系统内形成血凝块，通过升高的肾内压而压迫止血。同时嘱患者严格卧床休息，并立即报告医生，遵医嘱使用止血药。静脉出血经过上述处理多能止血，4例患者予更换双腔尿管，留置三腔尿管行持续膀胱冲洗，预防膀胱内血块形成。予患者心电监护，动态观察血压、心率变化，并注意观察面色，查看肾造瘘管是否通畅，敷料有无渗血，并结合实验室检查结果观察血红蛋白变化情况。如经上述积极保守治疗无效，仍有反复出血，血红蛋白进行性下降者，应尽快行肾动脉栓塞术止血。本组有1例患者术前有严重肾积水，术后反复出血，行肾动脉栓塞术后，无继续出血。②心理护理:引流管引出鲜红色血尿、膀胱痉挛、腰腹部胀痛均可导致患者产生不同程度的恐惧、焦虑心理，护士在救治过程中，应同时做好心理护理疏导，告知治疗有效的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。③健康宣教:为避免尚未修复的创面出血，护士要告知患者术后早期卧床的重要性。嘱患者要严格遵守医嘱，3 d内勿下床活动，待引流液颜色转清后方可下床。复查尿路平片时，应用轮椅转送患者，避免过度活动导致血痂脱落引起出血。④预防至关重要:患者感染的途径有肺部感染、尿路感染、伤口感染。术后应合理应用抗生素。因采取全身麻醉，护士应协助、指导患者翻身，指导有效咳嗽，预防肺部感染;必要时候可给予超声雾化吸入，促进痰液有效咳出。做好患者会阴护理，予0．5%活力碘棉球消毒尿道口，2次/d，并予洁悠神喷尿道口，保持会阴部清洁。做好造瘘口皮肤护理，发现造瘘口敷料渗液、渗血要及时报告医生，严格无菌操作下更换敷料。⑤饮食护理:嘱患者每日多饮水，保持饮水量在2 000 mL以上，多吃新鲜水果和蔬菜，避免用力排便引起出血。

3．3 拔造瘘管时的出血原因及护理对策 本组3例患者拔造瘘管时出血，表现为肾造瘘口渗血，敷料为鲜红色，有1例伴有腰部胀痛，2例尿液为鲜红色。拔造瘘管后，护士应加强巡视病房，认真查看造瘘口敷料，发现出血应立即嘱卧床休息，并报告医生，协助医生予加厚敷料加压包扎止血。立即建立静脉通道，予补液，使用止血药。并安慰患者，稳定其紧张情绪。必要时拔除双腔尿管，重新留置三腔尿管，予持续膀胱冲洗。本组患者经过积极对症处理后，保守治疗均有效。

3．4 出院后出血的原因及护理对策

3．4．1 出院后出血的原因 出院后出血主要与肾造瘘穿刺后导致肾组织损伤尚未修复，出院后过早、过度活动时诱发。双J管与输尿管间摩擦也可能导致出血［6］。本组5例出院后出血，2例扛重物后出血，1例下地干农活拔草出血，2例骑电动车后出血。5例出血后立即返院就诊，经保守治疗后均能恢复良好。

3．4．2 出院后出血的护理对策 患者出院时，护士要做好出院宣教。告知留置双J管的目的及注意事项，对于遵医行为比较差的，可以指导患者家属，监督其注意出院后预防出血。采用留置双J管出院护理宣教单，具体写明返院拔双J管的时间及留置双J管的注意事项。日常活动避免增大腹压的动作，不可用力下蹲，下蹲后不可突然起来，避免腰部剧烈运动，以免双J管移位或者引发血尿。嘱患者多饮水，每日饮水量达2 000 mL以上，保持大便通畅，多吃新鲜蔬菜及水果。如出现鲜红色血尿、尿频、尿急、尿痛，应立即到就近医院复查并对症处理。

近年来，PCNL术已经得到较大的发展，传统的开放肾结石、难处理的输尿管上段结石手术已被PCNL术逐渐取代。PCNL术虽是微创手术，但因手术风险大，术中、术后出血仍是不可忽视的问题，不及时处理可导致患者肾脏难以保住，甚至危及生命。临床护士需要熟练掌握专科知识及具备病情观察能力，及时发现各个不同时段出血的危险因素，并采取最佳的护理对策，促进患者康复。

［1］ 张小莲，王 斌．微创经皮肾穿刺取石术后并发症的原因分析及护理对策［J］．海南医学，2010，21(17):140－141．

［2］ 霍伟棠，罗 丽，肖龙明．经皮肾镜取石术患者大出血的原因及其治疗对策探讨［J］．海南医学，2013，24(14):2115－2117．

［3］ 苏依莱，莫 默，吴健凡，等．微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策［J］．护士进修杂志，2010，25(1):79－80．

［4］ 曾凡军．微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策［J］．临床医药文献(电子版)，2015，2(2):240．

［5］ 张秉鸿，王 亮，杨 伟，等．超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血［J］．华西医学，2015，30(1):42 －44．

［6］ 刘闰凤，何赞芳，黄双娥．微创经皮肾镜取石术不同时段出血的原因分析及护理［J］．当代护士学术版，2013，(5):57－59．