胸腔镜扶镜手的培养及扶镜技巧

莫安胜

(广西中医药大学第一附属医院心胸血管外科，南宁市 530023)

电视辅助胸腔镜外科技术在世界范围内快速发展和迅速推广，已经应用于胸内绝大部分疾病的诊断与治疗。胸腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性每个胸腔镜手术的主刀医师都有深刻的体会，但很少有人重视对扶镜手的培养以及扶镜的技巧［1，2］。胸腔镜手术时主刀医生基本上独自完成所有的手术操作，作为助手没有太多的机会进行其中的操作。胸腔镜手术中主刀是大脑，扶镜手是眼睛。在胸腔镜手术中主刀医生失去了手对组织器官的触觉，取而代之的是对清晰视觉的更高要求。因此，扶镜手作为主刀的“眼睛”对于主刀的作用不言而喻。扶镜手必需及时领会主刀的意图，动作要有跟随性，紧跟主刀的动作，优秀的扶镜手可以用自己的镜头引导主刀行下一步的操作，使主刀“心有所想，眼有所见”。本文就胸腔镜扶镜手的培养及扶镜技巧报告如下。

1 培养理念

1．1 必要性 在胸腔镜手术中，主刀不仅承担着手术的决策，同样还承担人才培养的责任。然而，人才培养的责任往往被主刀有意或者无意地忽略，原因主要有两个方面:第一是人才培养的责任被主刀无意识的忽略，也就是说主刀没有这样的意识;第二是人才培养的责任被主刀有意识的忽略，因社会竞争激烈，为了保护自己的地位，主刀者有意识地打压或者不培养年轻医生。然而胸腔镜手术需要一个团队协作完成，在这个团队中扶镜手对主刀的影响显而易见。没有好的扶镜手就很难完成难度大的手术。因此，在胸腔镜手术中，主刀不能够忽略扶镜手的培养。

1．2 换位体验 扶镜手的培养首先是一个理念问题，然后才是技术问题。让扶镜手在比较短的时间内充分理解主刀意图，是快速培养扶镜手的关键。扶镜手只有在充分理解主刀意图的基础上，才能让技术最大地发挥作用。实现这一培养目标仅有“换位思考”是不够的，更需“换位体验”。工作中，许多人常常认为误解自己意图的人没有去“换位思考”，“换位思考”难以涉及的“空间”需要“换位体验”去及时充实，“换位思考”无法拥有的“视角”需要“换位体验”去有效补充［3］。此外，“换位体验”培养法可以把被动学习变成主动学习，更符合人的认知过程。“换位思考”及“换位体验”改变扶镜手的被动地位，缩短主刀和扶镜手之间的心理差距，解除扶镜手接受主刀指导的心理障碍。“换位思考”及“换位体验”是平等的交流和互动的基础，有助于扶镜手接受能力的调整和培养，有助于扶镜手主动性的调动和激活，有助于医学人文素质的提高。

1．3 换位思维 在处理事情时，由于所处的位置不同，认识和思考的方法不一样，心理反应也不尽相同，引出的结果也可能截然相反。换位思考是人与人的一种心理体验过程，将心比心，设身处地，是达成理解不可或缺的心理机制。换位思考要求人们将自己的内心世界，如思维方式、情感体验等与对方联系起来，站在对方的立场上体验和思考问题，从而了解对方真正意图和目的，为增进理解奠定基础。换位思维是人文素质、是方法学的一种。和谐的社会关系需要换位思考，高质量的工作效果同样需要换位思考。换位思考已经渗入教育的方方面面［3～6］。胸腔镜手术是多个体协同工作，其中主刀和扶镜手的角色较为重要，需要大家理解主刀的意图和服务于主刀。

1．4 角色互换 因为扶镜手没有主刀的经历，所以很难从主刀的角度上来采取图像。针对这一问题，在扶镜手的培养中，我们强调角色互换，以便达到彻底的换位思考。换位思考能够使人们对各种事物或现象从对方的角度去思考和理解。在一些相对简单的胸腔镜手术中，主刀医生与扶镜手适时的互换角色，使扶镜手站在主刀的立场上进行体会，主刀医生则可以为扶镜手讲述镜头特性和示范其运用。角色互换有四个优点:第一是使扶镜手能够体会到主刀的需求，从而再次转为扶镜手时能够满足主刀的需要;第二是让主刀了解扶镜者的不足，帮助扶镜者找到解决问题的方法;第三是能够培养扶镜手胸腔镜手术其他方面的能力;第四是提高扶镜手参与手术的积极性。我们在处理一些事情时，通常会用到角色互换，并且通过角色互换使事情处理的更圆满，我们在扶镜手的培养工作中引用这一做法取得了良好的效果。

1．5 主刀意图的理解 在胸腔镜手术中，主刀承担着手术的决策和大部分操作，手术决策的判断和操作指导依赖于胸腔镜所提供的图像。而图像的角度、视野、清晰度由扶镜手所掌握和调整。因此，扶镜手对主刀意图的理解是手术质量和速度的保证，是主刀的眼睛。扶镜者多为低年资的医生，低年资的医生接触胸腔镜手术时间短，在扶镜过程中往往按自己所在的位置取像，使得主刀的操作无法进行或者十分别扭。因此让扶镜手充分理解主刀意图，是培养扶镜手的关键。扶镜手理解主刀的意图就能站在主刀的位置考虑问题。同样，主刀站在扶镜手位置上考虑问题，就能够发现扶镜手的困难和不足，从而帮助其改进。所以，胸腔镜手术的扶镜手培养首先是一个理念问题，然后才是技术问题。只有在反复的换位式训练实践中不断总结才能迅速掌握和提高，才更加有利于胸腔镜手术团队的成长，从而充分发挥胸腔镜的优势［1，2］。

2 扶镜技巧

2．1 明确扶镜手的作用 扶镜手的作用是以主刀的位置和角度采集图像以利于主刀的判断和操作，通过调节胸腔镜的角度或者胸腔镜斜面的角度达到目标的显示，通过调节胸腔镜与目标的距离或者焦距达到宏观或者微观显像，让主刀医生有开放手术时的画面感。

2．2 熟悉掌握胸腔镜的结构 临床常用的胸腔镜有0度镜和30度镜。30度镜可提供多角度视野，目前最常用。扶镜手对于胸腔镜的操作主要集中在胸腔镜的底座及光纤上，胸腔镜底座平是得到正确术野的基础。调整好镜头旋转干与胸腔镜斜面的关系，有利于从光纤所处位置判断胸腔镜斜面的位置。

2．3 扶镜手的位置 目前扶镜手的站立位置没有明确的规定，有些与主刀站立在一个方向，有些站立在主刀的对面方向。对于初学者，我们建议扶镜手站在与主刀一个方向，易于以主刀的位置和角度采集图像。

2．4 镜头观察角度的调节 扶镜手学会充分利用30度镜头的优势，更换角度以保证术野在镜头中央以及保持镜头稳定。镜头观察角度的调节有两种办法，第一是转动镜头(调节镜头旋转干)，该方法只调整镜头斜面而胸腔镜镜干保持不变;第二种方法是摆动胸腔镜(调节胸腔镜干)，这种方法整个胸腔镜的角度发生变化而镜头斜面不变。

2．5 宏观与微观的调节 胸腔镜手术过程中，有时需要宏观的观察，有时需要微观的观察。我们需要宏观的观察来决定我们下一步该如何操作;而对于需要精细操作的步骤，我们需要微观的观察。扶镜者应根据术者操作的精细程度调整视野的纵深。作为扶镜手必须学会对镜头远近和焦距进行调节，在最短的时间内稳定图像。宏观与微观的调节也有两种方法，第一种方法是通过调整镜头与被观察对象的距离来实现(后退或者推进镜头);第二种方法是调整焦距按键，这种方法镜头与被观察对象的距离不变。

2．6 确保镜头清晰 扶镜者可以通过一些方法来减少或避免镜头被血液或者烟雾模糊，如定时用纱布或棉签清理trocar内壁或者使用生理盐水冲洗;术者进行电刀或超声刀操作时，及时使用吸引器吸引烟雾。镜头碰脏时，征得主刀的同意后，用温水或者碘伏清洗镜头。

2．7 保持与主刀沟通 撤镜必须征求主刀的同意，以免术者在操作过程中突然失去视野导致误伤。如果术中镜头被污染需要擦拭，一定要告知术者并获得其同意，这样术者会停止操作;当出现较大出血时，千万不要擅自撤出镜头，虽然时间很短，但可能导致术者无法有效控制出血。正确的处理方法是，遇到大出血特别是喷射性出血时，及时移动镜头方向，避开血液喷射的方向，使术者用最有效的方法先控制出血，然后再决定止血方法。

3 临床实践应用

胸腔镜手术切口从四孔减少到三孔、两孔，现在发展到单孔。单孔胸腔镜手术对扶镜手的要求更高。多孔胸腔镜手术由于进入胸腔的器械有多个通道，很少存在器械相互干扰的现象，对持镜手的要求相对低一些。而对于单孔胸腔镜手术而言，由于胸腔镜的支点需要不断地调整变化，对于开展单孔胸腔镜手术初期，操作几乎都在磕碰中进行。进镜过早，因“筷子效应”失去对器械的引导作用，进镜过迟，又因器械占位效应，腔镜很难找到合适的视野，要么干扰操作，要么视野过远欠清晰。故完成手术对扶镜手的要求很高。“换位思考”及“换位体验”的培养理念不仅能够在短时间内培养出优秀的扶镜手，同样也培养了整个手术团队，使我科的胸腔镜手术量和手术质量都有较大的提高。“换位思考”及“换位体验”的扶镜手的培养理念是人文素质与自然科学结合的探索，也是医学教育的探索。为了能够使医学技术更好服务于人类，我们应该把“换位思考”及“换位体验”的培养理念贯彻于医学教育的全部过程，以便于培养出更多优秀的医学人才，更好地服务于人类社会。

［1］ 李 辉．术者之行始于扶镜［J］．中华胸心血管外科杂志，2012，28(1):61 －62．

［2］ 周足力，李 运，赵 辉，等．全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧［J］．中国微创外科杂志，2011，11(4):320 －321，328．

［3］ 徐 婷，赖海丹，陈丽春．“换位思考 以学为本”在教学中的应用［J］．浙江医学教育，2012，11(5):21 －22．

［4］ 付艳芹，王崇贤，辛雅萍．浅议临床医学教育中的换位思考［J］．河南职工医学院学报，2013，25(5):645 －646．

［5］ 贾宪章．需“换位思考”，更需“换位体验”［J］．教学与管理，2013，(20):19．

［6］ 徐 源，杨福寿，胡 昕，等．医学生医患沟通与换位思考能力的培养［J］．西北医学教育，2012，20(6):1073－1075．