PCI术后急性支架内血栓形成的因素分析及护理对策

程丹丹，陈凤平，杨玉辉

(南京军区福州总医院，福建福州　350025)

PCI术后急性支架内血栓形成的因素分析及护理对策

程丹丹，陈凤平，杨玉辉

(南京军区福州总医院，福建福州350025)

摘要：分析8例PCI术后急性支架内血栓形成的因素并提出护理对策。因素分为血栓的原因(临床因素、血管病变情况、手术操作因素、抗血小板治疗因素、药物支架本身因素、健康教育缺乏个性化)和血栓的诱因(A型性格导致情绪紧张及药物血药浓度变化)。护理对策为做好健康教育，加强预见性护理，严密病情监护，建立医护技急救团队，同时加强患者及家属心理支持，降低PCI术后支架内血栓形成的发生率。

关键词：冠脉介入治疗；支架；急性血栓；因素分析；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.017

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前心血管疾病的重要诊断方法和主要的治疗手段。但支架内血栓形成仍是冠状动脉支架置入术少见而严重的并发症，病死率可高达30%[1]。支架内血栓分为急性血栓和亚急性血栓，其中急性血栓是指支架植入术后24 h内形成的血栓[2]，如不及时处理会出现严重后果,甚至造成患者死亡。2005年7月至2012年12月，本院心血管内科实施介入治疗1 380例，其中发生急性血栓8例，现就相关因素进行分析，并提出对策，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组8例，男6例，女2例；年龄35~87岁，平均(66±2.1)岁；急性冠脉综合征(ACS)7例，其中急性心肌梗死6例、不稳定性心绞痛1例，稳定性心绞痛1例；入院后常规抗凝治疗，急诊介入治疗5例，择期介入治疗3例；血栓发生时间：治疗后24 h内，其中2例为治疗后2 h内发生。

1.2治疗与转归8例患者经过急诊PCI手术处理后胸痛消失，ST段回落，造影显示TIMI血流III级，3~5 d后出院。

2因素分析

2.1血栓的原因原因指引发结果的因素。造成PCI术后支架内血栓形成的原因较复杂。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接PCI后的血栓形成发生率较高，小直径的长支架和缺乏有效的抗血小板治疗可能是血栓形成的主要危险因素[3]。其他影响因素： 临床因素有ACS、糖尿病、肾功能不全、左心功能不全、吸烟，年龄等，尤其是ACS状态下，斑块破裂、血小板激活、促凝物质释放增加，极易引发血栓的形成；血管病变情况，如小血管病变、完全闭塞病变、分叉病变等，均容易导致支架内血栓的形成；手术操作因素为支架扩张不充分、支架未完全覆盖病变，尤其是未完全覆盖夹层，支架间的过度重叠、多个支架的置入以及支架覆盖了分支血管开口等，都是支架内血栓形成的预测因素；抗血小板治疗，如肝素、阿司匹林或氯吡格雷抵抗；药物支架本身因素，如雷帕霉素和紫杉醇不仅抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖，而且还影响内皮细胞、诱导组织因子的表达，从而激活凝血系统，导致血栓形成；健康教育缺乏个性化，如药物治疗不足或依从性差导致抗凝抗血小板不充分[4]，进而导致血栓形成。本组7例为ACS，1例为稳定性心绞痛；2例因介入治疗中呕吐，可能吐出已服用的氯吡格雷片使抗凝抗血小板不充分，导致术后1 h出现急性血栓；2例患有糖尿病，2例有吸烟史。

2.2血栓的诱因诱因指诱发和促进原因作用的因素。患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因，持续剧烈的冠状动脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或闭塞；冠心病患者大多为A型性格且容易情绪激动，而这种性格可以对患者的心脏功能产生一定的影响，在临床过程中促发患者的冠心病发生；凌晨为急性血栓的高发区，阿司匹林和氯吡格雷片均为1 d 1次给药，凌晨可能血药浓度下降，对血小板抑制不完全，导致抗凝不充分，诱发血栓形成。本组1例患者情绪高度紧张。

3护理对策

3.1做好健康教育患者住院期间，根据患者的病情及时进行健康教育，与医生一同制定治疗方案，并向患者及家属详细介绍病因、病情、治疗及需要患者配合的注意事项，以提高遵医行为依从性；指导患者保持情绪稳定，改变不良的生活习惯，戒烟限酒，定期服药，保持大便通畅等，主动配合医护工作，以降低急性血栓的发生。

3.2加强预见性护理将冠脉介入治疗患者安置在心脏监护病房(CCU)，根据患者现阶段的病情，存在的危险因素进行人为控制，及时去除诱因，如糖尿病、烟酒等；指导患者保持心态平和，避免情绪激动引发并发症；抗凝治疗是预防冠状动脉支架内血栓形成的关键[5]，因此冠脉介入治疗前护士应询问患者是否规律服药，术前用药是否已经服用，以减少术前未服用药物使抗凝抗血小板不充分而导致血栓。

3.3严密病情监护仔细观察病情，不可忽视任何细微的病情变化，对高危患者实施心电监护，密切监护心律、心率、心电图等，及时发现病情变化；一旦发现患者术后出现胸痛，或者ST段抬高，立即启动应急预案急诊行冠脉造影术。本组1例术后2 h内出现明显胸痛、胸闷症状，CCU护士及时发现并报告医生，行心电图检查显示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0．2 mV，床边肌钙蛋白定量检测结果为0．16 ng/ml，急送介入室行冠脉造影术示急性支架内血栓形成，予以支架内高压球囊扩张后血流通畅。

3.4建立医护技急救团队支架内血栓形成如不能及时、恰当处理会导致严重后果，在这样紧急情况下，护士及时配合医生做好急救的处理，让患者转危为安。本科自开展冠脉介入治疗以来，就24 h备有一套医护技人员做为急诊梯队，要求在接到电话后10 min内到达介入室，且为患者开通绿色通道，争分夺秒为患者宝贵的生命提供保障。本组8例介入治疗后急性支架内血栓形成患者无1例因为救治不及时而产生严重后果。

3.5加强患者及家属心理支持患者反复出现胸痛症状以及多次介入治疗，而且在CCU严密监护下，仪器使用出现的报警声，导致患者产生心理恐惧感。及时给予解释安慰，指导患者放松，解释各种仪器使用的目的、用药的目的、注意事项、目前病情，让患者安心配合治疗；因患者病情反复， 加之住CCU病房家属不能陪伴，每天只能探视，家属会担心病情及治疗费用，与家属联系，加强心理支持和人文关怀，对患者家属的担忧给予开导，对提出的问题给予耐心解答，以和谐医患关系。本组无1例患者及家属与医护人员产生纠纷。

4小结

急性血栓是支架植入术最严重的并发症，发生血栓的原因或诱因有临床因素、血管病变情况、手术操作因素、抗血小板治疗因素、药物支架本身因素、健康教育缺乏个性化、A型性格导致情绪紧张及药物血药浓度变化等。为此，做好健康教育，加强预见性护理，严密病情监护，建立医护技急救团队以提高抢救成功率，同时加强患者及家属心理支持，以减少血栓发生，提高介入治疗成功率。

参考文献：

[1] 调查协作组．中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查[J]．中国介入心脏病学杂志，2005，13(3)：131-134.

[2] Cutlip DE,Windecker S,Mehran R,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions[J].Circula-tion,2007,115:2344-2351.

[3] 颜红兵，刘景山，张坚，等．直接冠状动脉介入治疗支架内血栓形成的发生率、危险因素及预后[J]．中国介入心脏病学杂志,2004，12(3)：135—136．

[4] 付云，唐燕.健康教育处方在脑卒中肢体康复训练中的应用敦果[J]．护理与康复,2011,10(7):614-616.

[5] 林剑靖，宋剑平，洪亚君，等．冠状动脉慢性完全闭塞病变经桡动脉介入治疗的护理[J]．护理与康复,2011,10(3):230-231.

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0049-02

通信作者：陈凤平，南京军区福州总医院

收稿日期：2014-08-05

作者简介：程丹丹(1984-)，女，本科，护师.