口底癌行游离皮瓣移植术后并发乳糜漏1例的护理

2015-03-18邵丽红叶国凤宋君仙

护理与康复 2015年11期

邵丽红，叶国凤，宋君仙

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

口腔恶性肿瘤切除术后对患者面部形态、吞咽、咀嚼及语言均会造成一定程度的影响。随着皮瓣外科的迅速发展，口腔恶性肿瘤手术从过去单纯切除病变组织，发展到同时进行缺损组织的修复和功能的重建，以更好地恢复患者的功能和外形，提高患者的生活质量。游离皮瓣已在国内外广泛应用，并已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段［1］。乳糜漏是在颈淋巴结清扫时损伤颈段胸导管及其分支，从而导致淋巴液外渗并经切口引流管流出［2］，颈部乳糜漏是颈部手术尤其是颈淋巴结清扫术后对生命有潜在威胁的并发症之一，根治性颈淋巴结廓清术后乳糜漏的发生率为1%～3%［3］。2013年6月本院口腔外科1例口底癌手术患者术后并发乳糜漏，经对症处理后创口愈合出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，69岁，发现右侧口底溃烂5月，伴疼痛，无出血，予阿奇霉素口服及“溃疡散”外用1月余，未见明显好转。3个月来，溃疡面渐进增大，伴肿块出血，20余天前左下颌区出现一肿块，较大，伴疼痛，行上下颌骨螺旋CT 平扫及局部活检，门诊拟“口底恶性肿瘤”收治入院。完善相关检查和术前准备，于2013年6月24日在全麻下行口底癌扩大切除＋颌骨部分切除＋双舌骨上清扫＋双侧颈淋巴结清扫＋股前外侧皮瓣转移修复＋游离皮瓣切取移植＋带毛囊游离皮肤移植＋小动脉移植＋气管切开术，术后予抗感染、扩张微循环、输液治疗。患者术后第3天，左颈部创口负压引流液为乳白色，考虑乳糜漏，立即拔除创口负压引流管，给予锁骨上窝静脉角处球状纱布团加压包扎，禁食，肠外营养支持，经持续加压及对症治疗，术后第8 天左颈部无乳糜样液渗出，改为鼻饲清流质，第18 天予拆除口内及左颈部创口缝线，创口愈合好，口底皮瓣存活，能经口进食，在家属陪同下下床活动，术后23d出院。

2 护理

2.1 心理护理颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏极少见，患者及家属对乳糜漏的发生没有思想准备，对乳糜漏的治疗和预后不了解；另外由于大量淋巴液漏出引起的低蛋白血症，需要进行静脉高营养治疗，昂贵的医药费也使患者产生焦急、紧张、甚至放弃治疗等心理问题，严重影响到患者的睡眠，患者几乎整夜未眠。护士耐心向患者讲解发生乳糜漏的原因、治疗方法、注意事项及预后。尽可能满足患者的各种合理要求，指导患者学会自我放松，提高患者对治疗的信心。遵医嘱予每晚鼻饲艾司唑仑片1mg，促进患者的睡眠。经过耐心、细心的解释和护理，患者平静接受治疗，每晚睡眠达5～7h。

2.2 乳糜漏护理乳糜漏如果处理不当可导致乳糜积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死，造成颈部动脉暴露，发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏［2］，还可引起循环血容量减少、电解质紊乱、低蛋白血症、免疫功能低下及严重营养不良，甚至全身衰竭而死亡。予立即拔除创口负压引流管，锁骨上窝静脉角处球状纱布团加压包扎，包扎压力以绑带内可以伸入1指为宜，防止压迫气管导致呼吸困难和颈部血管影响皮瓣血供，行局部加压包扎时患者颈部活动时有不适感，指导其尽量减少颈部活动。严密观察创口敷料有无渗液、局部皮肤有无红肿、糜烂，若发现敷料渗液或污染，及时报告医生并协助更换，周围皮肤涂液体敷料（赛肤润）保护。同时予禁食，静脉营养支持治疗，监测水电解质酸碱平衡，观察并记录出入量。本例患者经加压包扎5d，术后第8天乳糜漏停止。

2.3 警惕乳糜胸的发生大量乳糜液能够直接压迫肺及心脏，影响肺及心脏功能，导致低氧血症、心律失常等［4］。如果乳糜液进入两侧胸腔并发乳糜胸时，可出现胸前压迫感、呼吸不畅、气促、脉率快，面部紫绀，严重时出现休克，密切观察患者生命体征，警惕乳糜胸的发生［5］。护理过程认真听取患者主诉，必要时协助医生给予相应的对症处理。本例患者无乳糜胸发生。

2.4 皮瓣护理皮瓣血管危象多发生于术后3d内，但术后7～10d内不适当的加压包扎会导致移植皮瓣血液循环受阻。为保证移植皮瓣的血液供应，防止移植皮瓣缺血坏死，在行左锁骨上窝加压包扎时保持松紧适度，同时安置患者取30°的卧位休息，避免头颈部活动。翻身时注意移开制动的沙袋，身体呈轴线翻向健侧，避免颈部扭曲、受压。密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹、质地、毛细血管充盈反应。正常皮瓣颜色红润，术后皮瓣轻微肿胀，一般术后3～7d渐消退；毛细血管充盈时间1.5～2.0s，若皮瓣色泽由红润变苍白，充盈不明显，皮纹增多，张力低，毛细血管充盈反应变慢或消失，提示发生动脉危象；若皮瓣颜色由红润变暗红、紫红、瘀紫甚至紫黑，皮瓣张力高，肿胀明显，出现张力性水泡，毛细血管充盈反应早期加快或消失，提示发生静脉危象［6］。本例患者术后10d见皮瓣色、质正常，生长良好。

2.5 疼痛护理由于手术部位创面大、乳糜漏后局部加压包扎等因素引起患者疼痛，疼痛可引起血管收缩，影响皮瓣血液循环。教会患者疼痛评分的方法，使患者能正确及时描述疼痛的程度，根据疼痛分值做好针对性的处理。本例患者术后7d夜间数字疼痛评分5分，遵医嘱予帕瑞昔布钠针静脉推注，15min后疼痛缓解，数字评分2 分，术后9d数字评分0分。

2.6 口腔护理由于禁食，给患者以鼻饲饮食，口腔自洁作用受限制，加之血液、黏液刺激，故术后口腔护理更显重要。使用浓替硝唑含漱液漱口，2次／d，用等渗盐水冲洗口腔，用吸引器吸出冲洗液，注意勿碰撞创口以免引起出血及疼痛。本例患者口腔内创口一期愈合，无相关并发症发生。2.7 出院指导鼓励患者保持乐观、稳定的心理，加强功能锻炼，树立生活的信心和勇气；避免进食干、硬、辛、辣、过冷、过热等刺激性食物，多食营养丰富、柔软、易消化的食物；继续保持口腔清洁，养成饭后漱口的良好习惯；避免劳累和过度活动，保证充足的休息和睡眠。定期来院复查，3 个月内每月来院复查，至少随访2年，不适随诊。