妊娠合并风湿性心瓣膜病产后心搏骤停1例的救护

张妙冉

（武义县第一人民医院，浙江武义 321200）

妊娠合并心脏病是围生期严重的妊娠合并疾病，在欧美国家发病率为1%～4%，国内发病率为1.06%［1］。妊娠、分娩、产褥期内心脏和血流动力学的改变可使心脏负担明显增加而发生心力衰竭，严重威胁母体生命安全。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死亡原因的首位［1］；在发达国家如美国和英国，是导致孕产妇死亡的首要原因［2－3］。国外文献报道［4］，妊娠合并心脏病孕产妇死亡率高达10%～15%，较未合并心脏病者高34～37 倍。2014年1月本院ICU 收治1例妊娠合并风湿性心瓣膜病患者，产后出现心搏骤停，通过对产妇实行有效的心肺复苏术及复苏后产褥期监护，患者病情转危为安，康复出院。现将抢救及护理报告如下。

1 病例简介

患者，34岁，农民，“停经37周，产检异常1d”于2014年1月8日入住本院妇产科，因“羊水过少”当日在硬麻下行子宫下段剖宫产术，手术经过顺利，术中出血200ml，返回病房约1h后出现心搏呼吸骤停，心肺复苏成功后，转ICU 进一步抢救治疗。入科查体：体温35.0℃，脉搏130次／min，呼吸35次／min，血压135／90mmHg，脉搏氧饱和度85%，浅昏迷，有轻微躁动；经口气管插管呼吸机辅助呼吸，自主呼吸急促，口唇紫绀，两肺听诊闻及湿啰音，左侧呼吸音较右侧低，吸出粉红色泡沫痰，心脏听诊未闻及病理性杂音，心律齐；腹部隆起，腹带加压捆扎，双下肢凹陷性水肿明显，阴道少量血性恶露。辅助检查：血浆凝血酶原时间14.5s，活化部分凝血活酶时间44.7s，凝血酶时间15.8s，D－二聚体20 400μg／L，纤维蛋白原降解产物阳性。血气分析氧分压54mmHg。急诊床边B超显示双侧胸腔积液。心脏彩超提示：风湿

性心脏病、二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全、主动脉瓣轻中度关闭不全、轻度肺动脉高压、左心房增大。床边X 线胸片提示：两肺弥漫性病变，心脏外影增大，急性肺水肿首先考虑。心电图显示窦性心动过速。患者“妊娠合并风湿性心脏病、心力衰竭Ⅲ°”诊断明确。通过对患者复苏后有效的容量管理与监测、机械通气治疗及并发症预防、产褥期监护，患者次日意识转清，并于第4天成功脱离呼吸机拔除气管插管，于2014年1月20日顺利出院，3个月后随访患者身体恢复良好。

2 护 理

2.1 心肺复苏抢救配合 患者在孕期体检心电图为正常，未提供心脏病病史，患有风湿性心脏病被隐匿，剖宫产术后返回病房约1h后出现意识丧失、四肢抽搐，心电监护提示室颤。通过医院的应急反应系统，医院抢救小组立即对患者进行心肺复苏，考虑患者为剖宫产术后，因本院未有孕产妇复苏的楔形床板［5］，因此对其在心肺复苏的体位上采取了向左侧倾斜15～30°体位，用三角硬枕垫于患者背部，以减少子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，增加回心血量和心排量。由于患者腹部膨隆，膈肌上抬，采用对患者胸骨上段进行胸外心脏按压，按压深度＞5cm，并给予200J的双相电除颤。妊娠时往往出现食管括约肌松弛，该患者在气管插管过程中采用了环状软骨加压避免误吸，同时保持30∶2 按压与通气比例，吸入氧浓度为10L／min。结合应用肾上腺素，患者于心搏骤停4min后恢复自主循环和呼吸。

2.2 心力衰竭加重的预防 产褥期心力衰竭多好发于产后72h，因子宫缩复，大量体液进入体循环，血容量暂时性增加，同时存在于组织内的液体大量回到循环经肾排出，心脏病和妊娠高血压综合征的产妇，心脏负担较重，最易发生心力衰竭。患者心肺复苏术后出现急性左心衰竭的临床表现，立即予半卧位，床头抬高大于30°，以减少回心血量，输液速度控制在30～40gtt／min，持续动态24h中心静脉压监测。在使用硝酸甘油减轻心脏前负荷过程中，考虑到患者对硝酸甘油耐受差异很大，从10μg／min开始，每隔10min调整1 次，每次增加5～10μg，使患者有创收缩压维持在100mmHg左右。期间患者多次使用呋塞米、托拉塞米10～20 mg静脉推注利尿，患者中心静脉压从最高的29cmH2O 降到14cmH2O。记录每小时尿量，监测水电解质酸碱情况，预防低钾血症的发生。密切观察患者气道内痰液的量、性状、颜色及氧合指数等心力衰竭症状有无改善或加重，使病情得到及时处理。该患者在ICU 期间无低钾血症发生，同时心力衰竭及时得到了改善，B 型钠尿肽从入室后1 029pg／ml降至178pg／ml。

2.3 机械通气护理 该患者在机械通气过程中采用高水平的呼气末正压（PEEP）来治疗急性左心衰竭。PEEP应用于急性肺水肿时，可迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸做功，减轻左心室负荷，利于改善心力衰竭，同时肺泡内正压增加可减少肺水肿后的液体外渗及促进肺泡内液体吸收［6］。急性肺水肿时为避免肺泡萎陷，维持良好的通气血流比例，机械通气时保持稳定的PEEP，避免断开呼吸机通气与大气相通，因此该患者在吸痰过程中采用密闭式吸痰法以保持呼吸道通畅，同时尽量减少吸痰次数，以减少肺部感染的机会［7］。高水平PEEP 的使用会导致心排量降低，使患者血压下降及引起肺气压伤等并发症，及时对呼吸机各参数进行合理调整是保证治疗成功的关键［8］。根据急性左心衰竭的特点，该患者入科后开始予PEEP 7cmH2O、氧浓度100%应用，查血气分析提示氧分压54mmHg，呼吸机PEEP 逐渐调至15cmH2O，期间动态监测血气分析和血压变化，收缩压波动在90～110 mmHg，6h后吸氧浓度逐渐下调至55%，血气分析结果提示正常。入ICU 第3天停用PEEP，氧浓度降至40%，于第4天成功脱离呼吸机，拔除气管插管，无气压伤及肺部感染发生。

2.4 急性肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的预防 血浆D－二聚体是胶原蛋白特异性降解的产物，是特异性反应体内继发性纤溶亢进标志物之一，是临床诊断急性肺栓塞、下肢深静脉血栓的一项重要指标［9］。由于该患者是妊娠合并风湿性心脏病，孕末期的母体处于“高凝状态”，D－二聚体高达20 400μg／L，纤维蛋白原降解产物阳性，因此特别警惕急性肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。每小时评估记录患者在镇静镇痛下的意识变化，意识转清后随时评估记录患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸，咳嗽咳痰有无咯血等情况，听诊两肺有无呼吸音低，并鼓励患者做深呼吸和咳嗽动作。每天监测D－二聚体及血气分析［10］，该患者在ICU 期间无急性肺栓塞发生。为预防下肢静脉血栓形成，产后第2天患者意识转清后指导患者行踝关节、足和趾关节主动活动，以促进下肢末梢血液循环；做好下肢保暖工作，观察下肢皮肤温度及末梢有无肿胀；避免在下肢静脉穿刺。产后第3天，患者心率、血压平稳，护士协助患者改变体位同时鼓励其自主翻身，自由体位，并予按摩双下肢，单手沿小腿自下而上环形按摩，轻捏或轻拍小腿肌肉，被动活动下肢关节，2次／d，10min／次，有效预防了下肢深静脉血栓。

2.5 产后出血的预防 产后出血是指胎儿娩出后24h内的出血量大于500ml。该患者凝血功能异常，且使用镇静剂会导致宫缩乏力，增加产后出血危险［11］。因此，产后予腹部放置沙袋，腹带加压包扎，配合子宫按摩，2次／d；指导患者有效的康复按摩，通过按摩乳房，刺激乳头，促使缩宫素分泌，促进子宫复旧，防止出现晚期大出血。该患者住院期间子宫收缩良好，产后第4天转浆液性恶露。

3 小 结

妊娠合并风湿性心瓣膜病患者产后发生心搏骤停立即启动应急反应系统，在最短时间内予心肺复苏，采取左侧倾斜15～30°体位，胸骨上段胸外心脏按压，提高心肺复苏成功率。心肺复苏成功转ICU 后密切监测病情，预防心力衰竭加重，同时做好机械通气护理，积极预防急性肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，腹部放置沙袋并加压包扎，配合子宫按摩和乳房按摩，促进子宫收缩，防止产后晚期大出血。

［1］郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：122.

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