中期妊娠引产后突发急性心肌梗死1例的原因分析与护理

2015-03-18范玉菲

护理与康复 2015年11期

范玉菲，徐静

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性缺血性坏死。该病是严重危害人类健康的心血管疾病之一，起病急，症状重，容易并发心律失常、心力衰竭、休克等并发症，甚至猝死，严重威胁人类的健康与生命［1］。随着社会经济发展，人们生活方式改变，社会压力增加等，AMI明显呈现年轻化趋势。文献报道45岁以下AMI发病率高达9.7%～11.7%［2］。2014年6月，本院收治1例妊娠期合并高血压、胎死宫内引产术后10d、清宫术后2d突发AMI患者，行经桡动脉穿刺冠状动脉介入术（PCI）和药物治疗，预后良好。现将发病原因分析和护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，26岁。因“妊娠期高血压、重度子痫前期、胎死宫内”于本院妇产科引产，此后仍有阴道少量流血，于2014年6月13日因引产后胎盘残留于本院行清宫术，当日晚间无明显诱因下出现胸痛，位于左侧，呈持续性闷痛，伴左肩放射痛，持续数分钟后能缓解，当时未重视。6月15日患者胸痛症状加重，且持续不缓解，急诊收治入院。患者既往有高血压病史5月余，最高血压160／120mmHg，服用氨氯地平5mg 1次／d，血压控制尚可；甘油三酯偏高8月余，否认糖尿病等疾病史，否认食物、药物过敏史。入院检查：体温36.9℃，脉搏83次／min，呼吸20次／min，血压142／89 mmHg，意识清，精神软，口唇无紫绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，心界无扩大，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏症阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音3～5次／min，双下肢无浮肿。查心电图示：V1～V6 导联ST 段弓背向上抬高（0.10～0.50mV），Ⅲ、avF 导联ST 段改变（压低0.05mV）；实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ定量5.84μg／L，肌酸激酶199U／L，肌酸激酶同工酶58U／L，血红蛋白97g／L，白细胞8.6×109／L，血小板383×109／L，D－二聚体1 930μg／L。胸片提示：两肺纹理增多增粗。心包腔超声检查：心包少量积液。入院诊断：AMI，妊娠期高血压，重度子痫前期，引产、清宫术后。入院后急行冠状动脉造影，结果显示：前降支开口狭窄50%，近中段于第二对角支分出后全闭，但因患者清宫术后恶露未尽（子宫内膜修复需7～10d）不宜行PCI术及强化抗栓治疗，故先行药物治疗，待出血进一步好转后再行介入治疗。医嘱予心电监护、绝对卧床休息、吸氧、营养心肌、活血化淤等对症治疗。于7月1日再行冠状动脉造影显示前降支近中段于第二对角支分叉后长病变，可见斑块破裂征象，即行前降支血管内超声术及PCI术，植入进口药物支架1 枚。术后予抗血小板、降压、调脂、控制心室率治疗，经积极治疗与护理，患者病情逐渐好转，于7月8日康复出院。

2 原因分析

2.1 病因分析高血压是最强的导致动脉粥样硬化因子之一，因高血压损伤血管内皮，引发动脉粥样硬化，并加速动脉粥样硬化的进程［3］。该患者高血压史5月余，甘油三酯偏高8月余，是冠状动脉粥样硬化的高危人群，而冠状动脉粥样硬化是该患者发生AMI的主要因素。

2.2 病理基础分析

2.2.1 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，可使扩血管物质如一氧化氮（NO）、前列环素I2合成减少，而缩血管物质如内皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，从而促进血管痉挛。此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态［4］。

2.2.2 凝血因子妊娠期孕妇的血液处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均有增加。妊娠期纤维蛋白原增加，红细胞聚集，血球压积上升，促使血液黏度增加，使孕妇血液处于高凝状态，妊娠期血沉加速，极易使血管内红细胞黏附性增加，又因妊娠期纤溶活性下降，从而使血小板黏附性增高［5］。

2.2.3 其他死胎后释放出的一些坏死物质，也使血液处于高凝状态。

3 护理

3.1 卧床休息嘱患者绝对卧床休息7d，包括洗漱、进食、大小便都在床上进行。向患者解释绝对卧床的重要性和必要性，告知患者活动时心率加快，氧供应不足，外周阻力增加，心脏负荷过重，会加重心肌的缺血、低氧，增大心肌坏死的范围，取得患者的理解与配合。保持病室安静，限制探视，并告知患者和家属良好的休息可以降低心肌耗氧量，有利于缓解疼痛。

3.2 合理氧疗鼻导管吸氧，根据病情需要调节氧流量为2～5L／min，以增加心肌氧的供应，改善心肌低氧，减轻心肌缺血。

3.3 病情观察该患者常有持续性胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，为减轻痛苦，预防并发症，遵医嘱给予镇痛剂。持续心电监护，严密观察心电图、心率变化，及时发现各种心律失常，并报告医生积极处理。注意观察用药疗效及不良反应。严格控制输液速度，一般为30gtt／min，以免短时间内输入过多的液体导致心脏负荷过重，发生心力衰竭及急性肺水肿。注意观察患者的呼吸节律，在心肌梗死早期多易发生左心衰，该患者未发生并发症。

3.4 PCI的护理 PCI前告知患者PCI的重要性和安全性，说明桡动脉穿刺的优点，详细介绍PCI操作过程中可能会有局部疼痛，导管经过上肢血管偶有轻微不适，如麻木、触电等感觉，让患者有心理准备［6］。同时配合医生完成术前血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查及胸片心脏彩超等常规术前检查；遵医嘱做碘过敏试验。患者第1次行PCI术，进入导管室因环境陌生，无家属陪伴，易产生紧张情绪，导管室护士主动热情接待患者，并向患者介绍自己及治疗的医生、麻醉方式、治疗经过等。术毕在桡动脉穿刺处予以桡动脉止血器固定，嘱其右手腕部伸直制动6h，告知患者右手麻木和轻微疼痛是止血器加压的作用，目的是防止出血［7］；患者应用抗血小板药物，且术中应用肝素，存在出血倾向，密切观察穿刺部位有无出血和血肿、皮肤颜色及温湿度，保持穿刺局部清洁干燥；持续心电监护监测生命体征；指导多饮水，6h＞1 000 ml，以促进造影剂排出，协助床上排便。PCI后第2天解除压迫器，穿刺处愈合良好。PCI后第3天行床旁活动。

3.5 出院指导告知患者出院后1～2周可适当活动，第3周根据病情增加活动量，之后适当体育锻炼，至完全恢复日常生活。遵医嘱规律用药，用拜阿司匹林、波立维抗凝药物时注意观察有无出血倾向（皮肤黏膜及牙龈出血、黑便、月经量增多等），如有意外情况及时就诊；不得擅自停药，要在医生指导下停药。养成健康的生活方式，保证充足的睡眠，保持情绪稳定；进食低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，少量多餐，避免过饱，禁浓茶及刺激性食物；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。1年内做好避孕措施，避免妊娠。定期复查。