小切口内镜辅助体外循环下二尖瓣成形术的手术配合

施大永

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

二尖瓣成形术又称二尖瓣瓣膜成形术，是外科治疗二尖瓣关闭不全的有效方法之一，是有针对性的矫正瓣膜病变引起的关闭不全，以恢复二尖瓣的生理功能为目标，其术后远期并发症的发生率和死亡率均明显低于二尖瓣置换术，远期生存率较高［1－2］。该术式是通过内镜辅助，利用股动静脉及右侧颈内静脉建立体外循环，避免了正中胸骨入路，具有创伤小、术后疼痛轻、患者恢复快、切口美观等优点。2013年11月至2014年11月，本院心脏外科对29例患者实施了小切口内镜辅助体外循环下二尖瓣成形术，效果较好，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例，男18例，女11例；年龄14～79岁，平均年龄49岁；临床诊断为心脏瓣膜病：二尖瓣中重度关闭不全8例，二尖瓣中重度关闭不全伴狭窄12例，二尖瓣重度关闭不全9例。

1.2 手术方法 在全身静脉复合麻醉下进行，患者取右侧抬高45°体位。经右侧颈内静脉穿刺置入上腔静脉引流管，经右侧股动脉置入主动脉引流管，经右侧股静脉置入下腔静脉引流管；经右前胸第4肋间取4～5cm 切口暴露心脏，经主动脉根部置入顺灌管，建立体外循环。内镜辅助直视下行左房切开或房间沟切开二尖瓣成形术，术中经注水试验、食道超声检查，判断二尖瓣反流情况，无反流或微量反流，成形效果满意。放置临时起搏导线，留置纵膈引流管1根。

1.3 结果 29 例均顺利完成手术，手术时间150～240min。术中自血回输量400～500ml，出血量200～300ml；主动脉阻断时间22～138min，平均阻断时间72 min；体外转流时间64～184min，平均转流时间108 min。术后留置引流管3～5d，留置临时起搏导线3～4d；入住ICU 2～3d，术后5～7d出院。术中有2例患者因二尖瓣成形效果不满意，术式改为二尖瓣置换术；术后发生心包填塞1例，经急诊手术，完成止血后顺利出院。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 由于心脏手术的复杂性和特殊性，患者及家属都有巨大的心理压力，术前做好访视，对患者进行心理干预。术前1d去病房了解患者的现病史、既往史、过敏史、输血史、用药史、手术史等情况；向患者说明手术时的体位、麻醉方法及术后配合等，告知患者身上会带很多的管道及这些管道的作用，尽量解除患者内心的顾虑［3］；向患者介绍手术成功的病例［4］，以提高其战胜疾病的信心。同时向患者介绍手术室与监护室，使患者对陌生的手术室、监护室环境有初步的了解，必要时用图片解说。本组患者均能以积极的心态接受手术治疗。

2.1.2 物品准备 备好Olympus内镜1套；备好开胸器械，即心脏器械冠心包（常规开胸器械）1套，心脏微创开胸器械（包括心脏小小胸称1个、二尖瓣微创拉钩3只），小切口心脏内镜器械1套（包括深部阻断钳1 把、深部镊子1 把、深部剪刀2把、深部神经拉钩1 只、深部针持2 把，推结器1个）；Olympus电子腹腔镜机组1套；一次性特殊用物：线引子桶1个，18号动脉留置针2枚，3M 透明贴1片，毛毡片1个，5－0prolene与4－0prolene若干，富阳线2根，导入导丝1根，水节1个；常规一次性用物。手术前检查各设备、仪器、手术床的情况，确保性能完好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患者手术体位的安置 麻醉前，在患者背部贴好一次性体外除颤电极片；全身麻醉后，安置患者平躺仰卧位，配合麻醉师行右侧颈内静脉置管，完成体外循环上腔静脉插管；留置导尿管，放置肛温管；取右侧垫高45°手术体位（放入三角垫）。

2.2.1.2 仪器设备放置与调试 将Olympus电子腹腔镜机组放于患者的左侧，并妥善固定，开启机组，使仪器处于备用状态；备好带有流量瓶的CO2钢瓶；打开电刀设备，选择合适功率；打开除颤仪，连接一次性体外除颤电极片，测试其功能状态，随时备用。

2.2.1.3 术中并发症的预防 体外循环、低体温、手术时间长等因素极易导致患者压疮的发生，注意保护好骶尾部、双足跟等骨隆突处，使用压疮贴保护骶尾部，使用脚踝垫保护双足跟，使用气垫保护后背及肩胛骨等；麻醉状态下，患者肌肉松弛，肢体无调节能力，被动的体位易造成软组织、神经或血管损伤，使用大棉垫包裹手臂，固定于躯体两侧，使其处于功能位，以便保护好臂丛神经、尺神经等［5］。本组患者均未发生并发症。

2.2.1.4 操作配合 术前与器械护士一起清点手术用物，配合好手术医生、麻醉师、体外循环师完成各项操作；连接好各种仪器设备，关注手术进程，随时传递台上所需用品；开始体外循环时，调低室温至18℃，并给台上准备冰盐水，复跳后，恢复室温至22～24℃，并给台上准备温盐水，连接好除颤仪，随时准备除颤；术中随时关注患者病情变化，记录出血量、输血量、尿量等；备好起搏器及胸腔引流瓶，同时联系ICU 准备好床位。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械护士准备 器械护士提前30 min洗手上台，整理好台上用物，与巡回护士一起清点检查器械的完整性，将毛毡片剪成合适的尺寸备用；与体外循环师一起备好体外循环所需的各种管路；配合麻醉师完成上腔静脉的插管，注意保持无菌；配合手术医生穿衣、戴手套、铺巾；与巡回护士一起连接好各种管路。

2.2.2.2 右侧腹股沟处穿刺置管的配合 当手术医生经右侧股动脉置入主动脉引流管及经右侧股静脉置入下腔静脉引流管时，及时递上圆刀片，切开皮肤皮下切口（约3cm），递上乳突牵开器撑开，暴露股动脉、股静脉，递上5－0prolene线缝合荷包，线引子固定；递上18号动脉穿刺针穿刺股动脉荷包内，退出穿刺针，送入导丝，退出穿刺针鞘，送入主动脉管，退出导丝，退出主动脉管内鞘，收紧荷包，连接体外循环管，妥善固定，完成主动脉置管；递上18号动脉穿刺针穿刺股静脉荷包内，退出穿刺针，送入导丝，退出穿刺针鞘，送入下腔静脉管，退出导丝，退出下腔静脉管内鞘，收紧荷包，连接体外循环管，妥善固定，完成下腔静脉置管。

2.2.2.3 建立体外循环的配合 递给手术医生圆刀片，经右前胸第4肋间切开皮肤皮下（4～5cm切口），递上心脏小小胸称，撑开胸壁，暴露心脏，打开心包，递7号慕丝线缝合悬吊心包数针，显露术野。递上深部针持夹4－0prolene缝线带垫片缝合主动脉根部荷包2针，线引子固定；递上深部Y 型顺灌管，穿刺主动脉根部，收紧荷包，行顺灌管插管，连接心肌保护液管和主动脉根部引流管，完成体外循环通路的建立。选切口上缘近腋窝侧合适位置，递上尖刀片，打一5mm 孔洞，置入深部阻断钳，行主动脉阻断，开始体外循环。

2.2.2.4 二尖瓣成形的配合 选切口下缘近腋窝侧，递上尖刀片，打一10mm 孔洞，置入10mm trocar1，内镜由此进入；选切口下缘第7 肋间，递上尖刀片，打一5mm 孔洞，左心引流管由此进入，递上18号动脉穿刺针，紧贴孔洞处，穿刺入胸腔，连接CO2气体送入管，递上3M 透明贴固定，以1～2L／min的流量，打开CO2气体，利用CO2的理化性质代替空气充溢创腔，使复跳后心脏排气结果更为满意，能有效降低气体栓塞的风险［6］。选切口外侧缘合适位置，递上尖刀片，打一5mm 孔洞，递上二尖瓣拉钩拉杆，由此孔洞进入，固定于胸称，充分暴露二尖瓣位置。探查二尖瓣情况，递上二尖瓣测瓣器，测试瓣环大小；递上备好的成型环、瓣膜缝线，行二尖瓣成形术；缝合好瓣环，递上水节，经注水试验，确定成形效果；复跳后，经食道超声再次确认成形效果，满意后，递上起搏导线，行临时起搏器植入术。配合手术医生拔除体外循环管，备好prolene缝线，随时止血用；递上纵膈引流管，行纵膈引流；递上缝线，缝合右侧第4肋间切口，缝合右腹股沟处切口；术毕，配合医生拔除上腔静脉管，递上缝线，缝扎止血。

2.3 术后处置

2.3.1 患者护理 术毕清点物品，确保无误；检查患者的皮肤情况，注意患者骨隆突处有无红肿、水泡等；保持引流管通畅，防止挤压；临时起搏导线、起搏器妥善固定，防止拔出滑落；同时做好与ICU 的交接班。

2.3.2 器械处置 初步清洁带血迹的器械，丢弃刀片、缝针等利器，按清点单整理器械，与供应室人员交接。

2.3.3 手术间整理 保持床单位整洁，各种物品、机组、床配件归位。

3 小 结

小切口内镜辅助体外循环下二尖瓣成形术的顺利完成离不开外科医生、麻醉师、体外循环师以及手术室护士的通力协作。手术室护士术前做好对患者的访视工作，予以心理支持，缓解患者的恐惧情绪，同时准备好手术所需的各项仪器设备；术中巡回护士协助患者摆好手术体位，做好仪器设备的放置和调试，关注手术进程，及时提供术中所需，并注意观察患者的病情变化，积极预防术中并发症，器械护士密切配合手术医生进行操作；术后处置好患者并做好交接班，妥善处理手术器械，整理手术间。

［1］徐米娜，右胸前外侧小切口微创二尖瓣成形术的手术配合［J］.医学信息，2011（16）：5479－5480.

［2］邓学峰，高长青.二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（2）：134－138.

［3］陈蓓蓓，周润，刘庆华.老年急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的围手术期护理［J］.护理与康复，2014，13（3）：237－239.

［4］高照波，臧妍，谭红梅，等.心脏手术术前访视患者的方法［J］.护理实践与研究，2008，5（1）：57.

［5］欧阳媛媛，陈春兰.体外循环手术手术体位并发症的防范对策［J］.中外健康文摘，2012，9（25）：178－179.

［6］黎笑乐，陈肖敏.术区二氧化碳充溢技术在经右胸微创小切口心脏手术中的应用和护理配合［J］.中华护理杂志，2014，49（9）：1139－1141.