在护理管理中应用等级医院评审标准的实践探索

张 丹，曹旭华，王艳萍，李春娟

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

在护理管理中应用等级医院评审标准的实践探索

张 丹，曹旭华，王艳萍，李春娟

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

等级医院评审标准；护理管理；护理质量

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》[1]是医院未来发展、持续改进服务质量的方向和目标，是目前医院各项工作的指南和标准。随着医学的发展、护理内涵的延伸、患者对健康的需求日益增长，临床护理质量评价内容也相应发生了改变。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务到技术服务再到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医院服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[2]。医院等级评审是以患者安全、质量、服务为重点的评审，凡是不安全的因素、影响患者诊疗质量的环节、服务不到位的地方都要给予持续改进，使患者得到安全的、确保质量的、具有良好就医感受的服务[3]。

我院地处西北边远地区，是本市唯一一家三级甲等医院。2012年开始将新的等级医院评审标准的管理理念和方法应用于医院各部门的管理中，强调应用PDCA循环管理方法，从制度、机制上找问题，建立并完善护理质量管理标准及评价体系，并常态运行于日常工作中，现介绍如下。

1 正确认识、梳理新标准的要求及关注点

等级医院评审标准体现“以患者为中心”的评审理念，注重质量环节和服务流程的持续改进，其主旨不是“评”而是“建”与“改”，重点关注医院管理的系统改进及医院的整体服务能力与水平。此次评审采用全方位、多角度、涵盖各层次的立体评价方法，特别强调“以患者为中心”的追踪检查法。新的理念、标准及评审方法必然促使护理管理理念与方法的更新。我院护理部通过召开全院护士动员会，组织护理专题培训、讲座，外派护士长学习等不同形式，在详细解读、理解评审标准后，组织各级护理人员充分理解每个条款的具体要求及内涵。

2 制订、完善护理管理标准，促进护理质量持续改进

2.1 依据标准，查缺补漏，查找各护理环节中存在的问题

现代医院管理已经从过去的经验式管理转变为制度化管理，在医疗服务的整个流程中，应当做到使任何一个环节都有法可依、有章可循[4]。在对标准有了一定认识后，护理部要求全院对照标准自查各护理单元，由护士长组成的质量管理小组全面检查、护理部质量监督员督察，对照标准逐条查找现状与标准的差距，找出存在的问题。各检查组在整理出存在问题的同时，提出分析、整改意见并上报护理部。护理部对各组、各科室上报的问题进行汇总、梳理、归类，组织相关人员讨论、分析，研究产生问题的根本原因，并制订整改计划。

2.2 制订、完善各项制度并落实到位

新的等级医院评审标准要求“以人为本，以患者为中心”的服务理念，强调护理服务、护理技术、护理管理、护理安全4个方面[5]，其核心体现在各种服务流程、制度、操作标准是否科学、规范上。结合等级医院评审要求，护理部通过多方面调查研究、组织讨论，首先修订、完善护理管理标准及各项规章制度、职责、流程、预案，规范护理日常行为，并经过分层培训、考核，逐项落实于日常工作中。同时，要求在执行过程中对发现的新问题及时反馈，护理部及时对新问题组织讨论、研究，制订整改措施，应用PDCA循环理论，完成科学的护理制度建设。例如：针对护理安全（不良）事件的防范、处理要求等，在制订相关制度时，要将其内涵扩展及延伸到更广、更深的层面。除了建立相关防范措施等，还应制订护理人员对各类高风险患者危险因素识别与评估制度、护理部门跟踪检查与记录制度等，并制订对不良事件的追踪、分析、总结、反馈等相关制度。

3 健全护理质量控制体系

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量评价是质量管理的关键环节，是护理管理的重要依据，不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是指导护士工作的指标[6]。护理部不断修订、完善护理质量控制标准及控制体系，明确了护理部、护士长、科室三级质控的工作目标、质控方法、质控标准、各质控小组及质控人员职责，并对各级质控员分层进行质量检查方法、形式、内容等的培训及考核。

3.1 护理部三级质控

护理部主任负责的质控督察小组由2～3人组成，其工作职责是对全院护理工作进行全面监督、指导、考核、评价。定期和不定期深入临床科室，重点检查优质护理服务和责任制整体护理的落实情况，督察各护理质控小组工作完成情况。护理部每月组织召开质量控制总结分析会，评价上月提出需整改的问题是否整改到位，梳理本月各组汇总的问题及存在或潜在的护理不安全因素，与各级质控员共同讨论研究，制订有效的整改措施并要求落实于工作中。

3.2 护士长二级质控

二级质控由全院护士长组成5个质控小组，每组8～10人，分别负责护理管理与临床教学质量控制；病区质量管理与患者健康教育质量控制；急救药品、物品管理与护理服务质量控制；护理文书与基础护理质量控制；护理安全与消毒隔离工作质量控制。主要职责是每季度对照质控标准、细则，对全院各科室各项护理工作进行全面检查，对检查中出现的新问题及时调研并制订改进措施及建议。护士长组成夜间查房小组，每组两人，每周3次对全院夜间护理工作进行检查，检查的重点是规章制度、操作规程的落实及护理安全情况等。各质控小组定期召开质量分析会，找出存在的问题及解决办法，并上报护理部。

3.3 护理单元一级质控

主要由各单元护士长和1～2名具有资质的护士组成。要求每周对本科室护理质量进行全面检查和不定时随机检查，重点检查岗位职责、操作规程及规章制度落实情况，检查优质护理服务和责任制整体护理的落实情况，及时发现存在与潜在的护理问题，并研究解决办法，制订相应措施。护士长每月将本科室质控情况上报护理部，并在每月护士长安全分析会上交流、研讨。

4 反思与体会

4.1 转变理念，全员参与质量改进

等级医院评审标准更注重医院制度建设和精细化管理的过程，更强调每名医护人员能够将制度规范落实于日常工作行为中。在对等级医院评审标准的学习期间，很多管理人员对相关标准、政策理解不够，只抱怨人力不足、制度太多等客观因素，不能真正理解医院等级评审标准中“以评促建，以评促改”以及不断完善与建设重于评比的意义。因此，必须重视全院范围内的宣传、培训，使每名医护人员参与其中，使得大家既是检查者又是被检查者，人人有责任对照等级医院评审标准在工作中不断发现问题、反映问题，并督促问题的改进，从而使各项管理制度更完善、更科学。

4.2 PDCA管理方法的应用

PDCA循环是通过管理、控制、反馈和改进形成一个循环，使质量持续改进的过程[7]。护理质量在等级医院评审高标准的要求下，需要一个不断发现问题、解决问题并持续改进的机制。PDCA循环理论作为一种科学的确认问题和解决问题的管理方法，已广泛应用于各个领域中。

医院必须通过全员培训来统一认识，对护理管理中的各种问题进行分析、组织讨论、制订计划及整改措施并落实于各项工作过程中，在检查纠正、不断完善和自我提高的基础上，改变以往重形式、重结果、轻过程、轻实效的管理模式。PDCA应用于护理管理工作中，强化了每一个环节的管理，通过不断解决问题，提高了各个环节的护理质量[8]。经过两年的实施，我院护理质量管理达标率有所提高，例如通过每月对患者满意度调查问卷中问题的梳理汇总，制订相应的整改计划与措施并落实于工作中，经过两年的持续整改，患者满意度从两年前的93.0%上升到目前的97.2%。

4.3 坚持常态化管理，完善长效监管机制

评审是动态过程，应加强不定期重点检查管理，巩固评审成果，推动医疗机构评审工作进入常态。在以往的各种医疗质量检查、评审中，检查时弄虚作假、搞形式主义，检查后质量滑坡的现象屡见不鲜。新的等级医院评审标准要求坚持常态化管理、完善长效监管机制，检查者通过多种检查方法将发现的问题一追到底。护理部需更加重视对护理工作的日常管理，制订长效监管计划及制度，形成常态化监管机制，加强各种制度、规范在工作中的落实，推进、强化护理质量持续改进。

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[S].2011.

[2]阎惠中.急需建立医院质量评价体系[J].解放军医院管理杂志，1999（6）：432-435.

[3]陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志，2012，12（8）：544-545.

[4]田巍，赵晓光，李华.医院评审对促进医院质量管理的作用[J].中日友好医院学报，2006，20（6）：370-371.

[5]刘思文，刘宏，王哲，等.护理部在巩固等级医院评审成果中的做法与体会[J].护理管理杂志，2014，4（1）：43-45.

[6]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志，2008，8（5）:30-31.

[7]上官志毅，陈冬梅，黄婷婷，等.PDCA循环在国内护理领域应用的新进展[J].护理管理杂志，2009，9（2）：27-28.

[8]宋丽萍，程燕，马静.PDCA循环理论在护理信息系统建设中的应用[J].护理管理杂志，2014，14（1）：66-67.

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A

1671-1246（2015）04-0149-02