跟骨骨折的预后分析

赵宇航

摘要：跟骨骨折是临床中的常见病、多发病。因其形态不规则，生理解剖及受力状况难以理解，有的医生对本病认识不深、预后分析不足，因而忽略对跟骨骨折的整复，加之历年来没有可靠的非手术治疗方法，故本病一直是临床治疗中的难题，而且后遗症较多。本文通过对29例34个骨折跟骨的X线片测量，发现20个跟骨断端错位塌陷明显，Boehler's角较小，但未获得有效复位。从生理及生物力学角度对预后进行了分析，认为这20个跟骨预后较差。提出凡有跟骨后关节面骨折塌陷且结节关节角较小者，治疗应首先考虑行切开复位内固定术，而不适宜用保守治疗。

关键词：跟骨骨折；Boehler's角；桁架结构；预后

跟骨是足跗骨中负重最大的骨，人体在站立时至少有50%的体重需要跟、距二骨来负担。跟骨能承受较大的压力、张力及弯曲力，因而跟骨骨折多由较大的外力所引起。但因其形状和解剖位置特殊，往往没有可靠的非手术治疗方法，所以一直是临床治疗中的难题，且后遗症较多。本文通过对29例跟骨骨折患者的X线片回顾及测量，从生理解剖及生物力学角度对不同跟骨骨折情况进行了预后分析，提出了一些治疗建议，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 29例患者中有5例为双跟骨骨折，共计34个跟骨；男性患者23例，女性患者6例；<15岁1例，20～45岁22例，46～59岁4例，>60岁2例；右跟骨19个，左侧跟骨15个。

1.2方法 34个跟骨除1个采用切开复位克氏针内固定外，其余均采用外敷中草药，内服中药、卧床休息，配合骨伤治疗仪治疗或石膏外固定等保守方法。

1.3 X片测量结果 34个跟骨中有14个为无错位骨折，Boehler's角在正常范围；余29个均有不同程度错位或塌陷，折线均波及后关节面，Boehler's角均<25°，其中有一个为-12°，5个为0°，4个为10～19°，10个为20～24°；粉碎性骨折15个，粉碎并断端向上方移位7个，粉碎并塌陷骨折8个。手术患者经治疗后Boehler's角由0°增加至25°接近正常，骨折端位线尚好。

2讨论

跟骨为内外足弓的共同后臂，其形态及位置对足弓的形成和负重有极大的影响。Boehler's角即结节关节角，由跟骨结节上缘与后关节面最高点连线同跟骨前突最高点与后关节面最高点连线交叉而成，正常为25°～40°。此角是跟距关节的一个重要标志，常因跟骨骨折而减小、消失，甚至成负角，影响足弓后臂，造成腓肠肌松弛，减弱其力量及足的弹簧作用。文献报道跟骨骨折后的致残率在12%～75%，平均为20%。

正常跟骨骨小梁力线排列规则，粗细均匀而且连续。按力线方向排列分为压力线和张力线，其中压力线分为前、中、后三组，张力线则分为前后两组。前压力线自跟骨沟前缘向前外达跟骰关节面的上1/3或1/2。中压力线自跟骨沟正中向下、内、前达整个跟骨前结节，形似狭长的三角形。后压力线起自跟骨后关节面，向后、下通过跟骨体呈扇形分开止于跟骨结节上、下端。张力线自跟骨前结节后方跖面皮质内发出，呈弹道状在压力线之间向前、后方向延伸，后端达整个跟骨结节，前端到跟骨前突。跟骨的三组压力线与张力线相互交错，形成类球状的骨小梁网络。这种结构形成，好似建筑工程上的桁架结构，称之为松质骨的桁架结构。它具有牢固、稳定、能承受较大的压力、拉力、剪力等优点。这种骨结构可使承受力较差的剪应力的拉应力转化为压应力，从而使骨小梁处于理想的应力环境之中，借以完成复杂的运动机能，使跟骨具有更大的承载能力，即使在步行时，跟骨也可承受3～5倍或更多的体重，不致发生跟骨细微骨折或完全压缩骨折。所以当跟骨骨折后，若其骨小梁桁架结构破坏而未得到满意恢复，势必导致跟骨力学性能改变，承载能力降低，功能活动障碍。

本资料中Boehler's角小于正常的跟骨，只有一个获得手术治疗，从而使其结节关节角接近正常，且断端对位尚好，骨小梁的力线桁架结构基本恢复，则对今后腓肠肌肌力无大影响，使跟骨能正常接受压应力、剪力、扭力、切线应力等复杂运动力，从而使致残率将至最低。另14个无错位跟骨因无塌陷，结节关节角正常，故预后与手术患者一样，均应较好。

其余19个跟骨未获得手术治疗。尤其是Boehler's角较小，特别是-12°及0°，今后小腿三头肌肌力下降、足弓变形、跖腱弹性减弱、伤足承载能力降低等很难避免，因此患者将来足痛、行走及上、下楼梯、下蹲等运动受限容易出现，故预后较差。有的作者认为：后关节面骨折和移位是造成跟结节关节角减小的重要因素，后关节面移位>2 mm者，预后均较差，表现功能障碍，可以认为后关节面损伤越重，预后越差。

所以，笔者认为跟骨骨折后凡Boehler's角较小且有后关节面骨折塌陷等情况，应首先考虑行切开复位内固定疗法，由此才能恢复Boehler's角，重建跟骨桁架结构，保障跟骨完成复杂的运动，同时应指导患者中后期功能锻炼，当然若跟骨粉碎程度大，难以行有效内固定者，则宜保守治疗为主，嘱患者早期加强功能锻炼，以期尽可能恢复部分功能。

参考文献：

[1]俞光荣，梅炯，朱辉. 伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2004，（1）：15-18.

[2]Sanders R，Fortin P，DiPasquale A. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures：results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，1993，（290）：87-95.

[3]田士松，陈爱桂.切开复位内固定治疗移位关节内跟骨骨折[J].{H}河北医药，2008，（09）：1453.

编辑/张燕