医院病案管理人员对病例归档后职责与职能

张伟华

病案是医院医疗教学和科研的宝贵资料，更是医疗保险、商业保险在支付医药费、理赔或拒赔唯一依据和凭证，为解决医疗纠纷、伤残鉴定、计划生育方面的最原始的证明。病案管理工作尤显重要，工作人员既要搞好自己的专业，又要一专多能，明确职责与职能，从而达到有效地开发利用病案资源的目的[1]。现将我们在病案管理工作中的几点体会浅谈如下。

1业务水平提高

1.1掌握《医疗机构病历管理规定》中相关规定，熟悉法规中允许复印病历的内容：住院记录、体温单、医嘱单、出院小结、实验室检查报告单；影像；特检等内容。医生对分析讨论病例时自由发言不同意见不允许复印。

1.2医院每年派出病案管理专职人员到上级医院进修，学习病案管理的先进方法， 参加国内病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，通过病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，引进了管理新方法，增加了许多新知识，扩展新思路，掌握和了解了病案管理发展的新动态，促进提高了业务能力。

2技能的提高

2.1对病案管理明细化，从病例整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，增强工作中的责任心。

2.2密切与临床科室的联系 规范化医疗文书书写，文字特别注意同音字的别字更改，对病历内容不完整，不及时回报各种检查报告单及时通知该科医生和护士修改和粘贴，尤其对于一些医学常识常请教专业医生，避免分类错误的发生。

2.3质量控制 我科专门配置了内科、外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。

2.4病历归档 患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，对报销、转院、理赔、核案等工作给予了极大的帮助。

3病案安全保护与管理[2]

3.1病案室（房）能够保障病案长久保存，要做 防火、防热、防潮、防光、防有害气体、防虫、防霉等。场地干燥、空气流通，病案室（房）库温度为14℃～24℃，相对湿度45%～60%，防灰尘污染。防止泄密、失密及资料丢失。

3.2病案回收、借阅 患者在出院24 h后（死亡病历1 w内）回收至病案室；病案室应及时向临床查询未归病案的下落；病案室每月统计出院病案归档情况，病案回收情况纳入科室考核内容。科研、患者复查、再入院患者病案借阅，办理借阅手续可借阅，3 d内归还。

4病案复印

4.1患者本人与代理人申请病案复印，患者本人提供有关有效身份证明﹙身份证﹚；患者代理提供患者及其代理人的有效身份证明﹙身份证﹚，申请人与患者代理人关系的法定证明材料。

4.2申请人为保险机构所需的复印病例，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，死亡患者，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

4.3公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5病案管理分析

5.1病案记录 做到字迹清晰可辨。首次病程记录要求8 h内完成；出入院记录、死亡、手术记录要求24 h内完成；病危者随时记，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情稳定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；抢救记录即时完成，若因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明；死亡病例讨论应在患者死亡1 w内完成。

5.2病案统计1990～2014年我院病案存档96000份，根据病案管理工作质量控制参考指标，病案编号准确率100%，新建病案各项填写符合率>98%，住院病案供应率>96%，出院病案3 d内回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案归档排架准确率>98%，出院病案装订正确率100%。

6讨论

现代病案管理已从人工向电子化转变，某些具体工作环节还需人工来完成，作为病案工作人员不断加强自身业务知识的提高，保证病历档案管理持续续发展尤为重要，更能反映出一个医院的发展水平[3]。病案室及时提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理发挥了重要的作用。在病案复印工作中，除执行相关制度外实施优惠服务项目，对外地来我院就医者而又需回到原籍报销的病案，我院为方便患者，只需患者在住院期间持效身份证件有到病案室办理复印手续，出院后我科将病案以快递方式寄送至患者原籍。对全部病案复印提供了下列病案资料：门、急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、输血治疗知情书、病危重患者护理记录、出院记录。病案复印量达48%，病例管理合格率达100%。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科[4]，随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术， 对管理人员来说是一项任重道远的艰巨工作，病案管理人员应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等，为医院全面发展，为广大患者全面服务作出不懈的努力。

参考文献：

[1]赵媚，秦爱芳.电子病案的现状及发展前景[J].安徽卫生职业学校学报，2014，13（2）：10-11.

[2]何红.医院病案管理与医疗保险工作的关系研究[J].中国医学装备，2013，10（7）：76-77.

[3]黄思捷.民营一级医院病案的规范管理[J].中国病案，2010，11（12）：9-10.

[4]张阳，王颖.病案复印的合理管理[J].中国病案，2010，11（12）：9-10.

[5]段利，李桂珠，郝冬梅.强化病案管理提高医疗管理质量[J].包头医学院学报，2007，（04）：436-437.doi：10.3969/j.issn.1006-740X.2007.04.059. 编辑/张燕