左旋氨氯地平与氢氯噻嗪治疗原发性高血压并舒张性心力衰竭对比研究※

赵 芳 王杰敏 杨秀花 王杰超 卢旭东

(河北省老年病医院普内科，河北 石家庄 050011)

现 代 医 药

左旋氨氯地平与氢氯噻嗪治疗原发性高血压并舒张性心力衰竭对比研究※

赵 芳 王杰敏1杨秀花2王杰超 卢旭东

(河北省老年病医院普内科，河北 石家庄 050011)

目的 观察左旋氨氯地平与氢氯噻嗪对原发性高血压并舒张性心力衰竭(DHF)左室舒张功能的影响。方法 将61例原发性高血压并DHF患者随机分为2组。左旋氨氯地平组31 例予左旋氨氯地平口服，氢氯噻嗪组30 例予氢氯噻嗪口服。至血压达标并稳定1周后，观察2组患者血压、心电图、6 min步行距离、超声心动图[主要监测左室射血分数(LVEF)、左室舒张早期二尖瓣血流速度值 (E峰)、舒张晚期二尖瓣血流速度峰值(A峰)、E/A比值及左室等容舒张时间(IVRT)]，并与治疗后12周进行比较；观察2组心力衰竭缓解时间及ST-T改善情况。结果 左旋氨氯地平组及氢氯噻嗪组治疗前后血压及心率无明显变化 (P>0.05)；治疗后2组6 min步行距离、LVEF、E/A均较本组治疗前提高，IVRT缩短，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；左旋氨氯地平组心力衰竭缓解时间较氢氯噻嗪组短，ST-T改善程度明显，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 左旋氨氯地平较氢氯噻嗪能显著改善原发性高血压并DHF患者左室舒张功能。

高血压；心力衰竭; 心舒期;心室功能;超声心动描记术;氨氯地平；氢氯噻嗪

近年来，随着我国居民生活水平的提高，饮食习惯的改变，导致心血管疾病发病率逐年增多，尤其是原发性高血压的发病率，已成为威胁中老年人常见病。其诱发的慢性心力衰竭是引起患者死亡的常见原因之一。左室舒张功能不全是原发性高血压的靶器官损害之一，其对左室的主要病理改变是左室室壁肥厚，导致心肌僵硬，左室舒张松弛功能减退，加之老年人血管弹性差，顺应性降低，收缩压升高，脉压差增大，进一步加重左室负荷，治疗不及时则发展为舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。DHF又称为左室舒张功能障碍性心力衰竭，占全部心力衰竭的50%[1]，是指在心室收缩功能正常情况下，心室松弛性和顺应性减低，使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致具有肺循环或体循环淤血症状和体征的一种综合征[2]。DHF往往发生在收缩性心力衰竭之前，一般预后尚可，但易反复发作，若不及时干预治疗，可发至收缩性心力衰竭，甚至是顽固性心力衰竭，严重影响患者生活质量[3]。

左旋氨氯地平因其降压作用好、副作用少而被广泛用于高血压的治疗，而其对DHF的治疗尚未见报道。我们在临床工作中发现，左旋氨氯地平对高血压并发DHF有较好的治疗作用。氢氯噻嗪能显著改善高血压伴DHF患者的生活质量和运动能力[4]。因此，我们采用左旋氨氯地平与氢氯噻嗪分别治疗原发性高血压并DHF，进行对比研究，观察二者对患者左室舒张功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 DHF诊断依据欧洲心脏病协会(ESC)DHF标准[5]，心功能分级依据美国纽约心脏协会(NYHA)制订的分级标准[2]。原发性高血压诊断依据我国2010年“中国高血压防治指南”[6]确诊。

1.1.2 纳入标准 符合DHF及原发性高血压诊断标准，NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级，肝、肾功能均正常，无口服左旋氨氯地平及氢氯噻嗪禁忌证，且患者病情稳定。

1.1.3 排除标准 排除病情不稳定、急性心力衰竭、肝肾功能异常、有口服左旋氨氯地平及氢氯噻嗪禁忌证患者。

1.2 一般资料 选择2011-01—2012-12河北省老年病医院普内科原发性高血压伴DHF住院患者，按入院顺序分为2组。左旋氨氯地平组31 例，男16例，女15例；年龄61～75岁，平均(70.1±8.7)岁；病程3～5年，平均(4±0.3)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级12例。氢氯噻嗪组30 例，男15例，女15例；年龄59～78岁，平均(70.3±9.1)岁；病程3～5年，平均(4±0.3)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予硝酸盐、β受体阻滞剂等控制心力衰竭。左旋氨氯地平组加苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧达，施慧达药业集团(吉林)有限公司，国药准字H19991083]2.5～5.0 mg，每日1次口服。氢氯噻嗪组加氢氯噻嗪片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020166)12.5～25.0 mg，每日1次口服。用药期间监测血压情况，4周后血压未达标者，则原用药物加倍；仍不达标者加用替咪沙坦(美卡素，上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20090089)40～80 mg，每日1次口服，至血压达标[血压<18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)]并稳定1周后进入观察阶段，后继续服药12周。

1.4 观察指标 以每位患者进入观察阶段时为治疗前，监测记录血压、心电图、6 min步行距离[2]、超声心动图[主要监测左室射血分数(LVEF)、左室舒张早期二尖瓣血流速度值 (E峰)、舒张晚期二尖瓣血流速度峰值(A峰)、E/A比值及左室等容舒张时间(IVRT)]，并与治疗后进行比较。观察2组心力衰竭缓解时间及ST-T改善情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血压和心率变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后血压和心率变化比较 ±s

由表1可见，左旋氨氯地平组及氢氯噻嗪组治疗前后血压及心率无明显变化 (P>0.05)。

2.2 2组治疗前后6 min步行距离及超声心动图指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后6 min步行距离及超声心动图指标比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05，与氢氯噻嗪组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组6 min步行距离、LVEF、E/A均较本组治疗前提高，IVRT缩短，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组心力衰竭缓解时间及心电图ST-T改善程度比较 见表3。

表3 2组心力衰竭缓解时间及心电图ST-T改善程度比较 ±s

与氢氯噻嗪组比较，*P<0.05

由表3可见，左旋氨氯地平组心力衰竭缓解时间较氢氯噻嗪组短，ST-T改善程度明显，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

原发性高血压是导致DHF的主要独立危险因素之一。流行病学调查显示，原发性高血压及冠心病是 DHF 的主要病因，其次为心律失常[7]。其发机制为原发性高血压早期由于压力负荷增加，外周血管阻力增大，左室排血阻力增加，导致心室压力及容量负荷增加。此外，原发性高血压患者神经内分泌过度激活，导致心肌细胞肥大，间质胶原沉积和纤维化，间质血管重塑，冠脉储备下降及细胞缺氧、凋亡等一系列病理状态加重，使心室结构和电生理重构，左心室质量增加；交感神经异常兴奋，肾素—血管紧张素—醛固酮系统功能紊乱，水钠代谢异常，加重肺淤血症状。长期高血压控制不力，进一步加重舒张功能损伤及心室充盈损伤，可演变为充血性心力衰竭，威胁患者生命。此外，原发性高血压患者心肌细胞内Ca2+超负荷，也是左室舒张功能异常的重要生化机制[8]。因此，选择既能有效降低血压，又能逆转左室肥厚，改善左室舒张功能，且不良反应少的药物是原发性高血压并DHF治疗的重点。

氢氯噻嗪为噻嗪类利尿剂，具有利尿降压作用，主要作用机制为抑制肾近端小管、远端小管前段对Na+、C1-的重吸收，增加Na+、K+交换及胃肠道对Na+的排泄，从而起到排钠利尿的作用。有报道显示，小剂量氢氯噻嗪可有效逆转原发性高血压合并舒张性心功能不全患者的左室重构，改善左室舒张功能，提高患者生存质量[4]。但长期应用氢氯噻嗪易导致低血钾。

钙离子拮抗剂能选择性的抑制Ca2+细胞膜内流，降低细胞内钙浓度，具有扩张血管、松弛血管平滑肌、减少末梢血管阻力的作用，从而降低血压，改善心肌松弛及心室舒张时的充盈,减少后负荷，逆转心室肥厚，符合原发性高血压并DHF的病理生理特点。左旋氨氯地平为第三代长效钙离子拮抗剂，含等量左旋体和右旋体的消旋体，因左旋体钙拮抗剂活性是右旋体的1 000 倍、是消旋体的2倍[9]，因此其药效学性质主要为左旋氨氯地平，不仅能降低血压，而且可减轻和逆转左室肥厚[10]；能够选择性地阻止Ca2+跨过心肌和平滑肌的细胞膜，抑制平滑肌及心肌收缩，降低外周血管阻力和血压，增加供血，缓解心肌缺血缺氧；还能通过干预心房钠尿肽的分泌而抑制心肌重构，延缓高血压心力衰竭进展[11]；通过逆转心肌间质纤维化和左室肥厚，而改善左室舒张功能[12]。该药药效持久，作用平稳，治疗过程不良反应少，对交感神经系统影响较小，因此临床应用安全可靠。

在DHF的诊断中，心脏舒张功能的评价是关键，超声心动图因其简便、快速、安全、重复性好、动态监测、能准确反映心脏各腔室结构和功能、动态观察心室及心肌的顺应性的优点，而广泛应用于心脏收缩功能及舒张功能的检测。LVEF是每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，能更灵敏地反映左心功能。E峰是由舒张期左室主动松弛，左房血快速流入左室产生；A峰由左心房收缩，左房血射入左室产生。E/A是目前常用的测量左室舒张功能的指标，有3种主要表现形式：一是早期松弛受损型，表现为E峰下降，A峰增高，E/A减小；二是中期假性正常化充盈，表现为E/A正常；三是晚期限制型充盈异常，表现为E峰升高，E/A增大。当左室松弛性减退时，IVRT延长。有研究表明，高血压患者左室舒张功能均减低，且IVRT较健康人有延长趋势[13]。

本研究表明，在控制血压和心率方面，左旋氨氯地平与氢氯噻嗪无差异；然而在心力衰竭症状缓解的时间及心电图ST-T改善程度方面有明显差异，左旋氨氯地平优于氢氯噻嗪；同时左旋氨氯地平组6 min步行距离、LVEF、E/A比值及IVRT的改善均优于氢氯噻嗪治疗组。故在原发性高血压并DHF治疗方面，左旋氨氯地平优于氢氯噻嗪。

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(本文编辑：曹志娟)

Comparative study of levamlodipine and hydrochlorothiazide on left ventricular diastolic function in patients with primary hypertension complicated with diastolic heart failure

ZHAOFang*，WANGJiemin，YANGXiuhua，etal.

*DepartmentofGeneralMedicine，HebeiProvinceGeriatricHospital，Hebei，Shijiazhuang050011

Objective To observe the effects of levamlodipine and hydrochlorothiazide (HCTZ) on left ventricular diastolic function in patients with primary hypertension complicated with diastolic heart failure (DHF).Methods 61 patients with hypertension complicated with DHF were randomly divided into two groups.31 patients in levamlodipine group were treated by oral levamlodipine besylate tablets.30 patients in HCTZ group were treated by oral hydrochlorothiazide tablets.The blood pressure，electrocardiogram (ECG)，6-minute walk distance，left ventricular ejection fraction (LVEF)，left ventricular early diastolic mitral valve blood flow meter (E peak)，late diastolic mitral valve blood flow meter (A peak)，E/A ratio and left ventricular isovolumetric relaxation time (IVRT) were observed in two groups one week after patients achieved optimal blood pressure，and compared with those in 12 weeks after treatment. The heart failure relief time and the ST-T improvement were observed in two groups.Results There ere no statistical significance between two groups on blood pressure and heart rate before and after treatment (P>0.05).The6-minutewalkdistance，LVEFandE/Aratioaftertreatmentwereincreasedintwogroups(P< 0.05)，the IVRT was decreased (P< 0.05)，and there was statistical significance between two groups (P< 0.05).The heart failure relief time in levamlodipine group was shorter than that in HCTZ group，and the improvement of ST-T in levamlodipine group was more obviously，there was significant difference between two groups (P< 0.05).Conclusion As compared with HCTZ, levamlodipine can better improve the heart function in patients with primary hypertension complicated with DHF.

Hypertension; Heart failure; Diastole; Ventricular function; Echocardiography; Levamlodipine; Hydrochlorothiazide

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.054

※ 项目来源：河北省二○一一年医学科学研究重点课题计划(编号：20110254)

赵芳(1980—)，女，主治医师，硕士。从事内科临床工作。研究方向：心血管病学。

R541.61；R544.110.5; R971.1；R972.4

A

1002-2619(2015)09-1428-04

2014-12-31)

1 河北师范大学财务处，河北 石家庄 050011

2 河北省徐水县人民医院手术室，河北 徐水 072550