针刺上廉泉穴为主治疗卒中后吞咽障碍51例临床观察

连秀茹

(河北省保定市徐水区中医医院脑病科，河北 保定 072550)

针刺上廉泉穴为主治疗卒中后吞咽障碍51例临床观察

连秀茹

(河北省保定市徐水区中医医院脑病科，河北 保定 072550)

吞咽障碍；卒中；针灸疗法

近年来，卒中发病率越来越高，卒中后吞咽障碍发生率约45%左右，多见于40岁以上患病人群，起病可缓可急，可见于卒中之初，亦可见于卒中病程之中[1]。临床表现以吞咽障碍为主症，还常伴有语言障碍，发声困难，强哭强笑，咽反射存在，下颌反射亢进，但无舌肌、咽肌萎缩，舌肌肌束震颤[1]等，严重影响患者的生活质量。2010-01—2015-03，笔者在常规治疗基础上联合针刺上廉泉穴为主治疗卒中后吞咽障碍51例，并与常规治疗51例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 参照1995年中华神经科学会、中华神经外科学会修订的“各类脑血管疾病诊断要点”[2]，且伴有球麻痹的症状，根据病史、症状、体征及影像学检查确诊。

1.1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]中中风的诊断标准。主症：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

1.1.2 纳入标准 符合中、西医诊断标准；神志清楚，有吞咽障碍。

1.1.3 排除标准 卒中后精神异常，昏迷，或不合作、晕针者。

1.2 一般资料 全部102例均为我科住院患者，随机分为2组。治疗组51例，男32例，女19例；年龄45～88岁，平均(62.8±2.9)岁；脑出血5例，脑梗死43例，脑出血后脑梗死3例；病程1 d～3.2年，平均(11.7±2.5)个月。对照组51例，男28例，女23例；年龄49～86岁，平均(60.5±2.5)岁；脑出血7例，脑梗死44例；病程1 d～2.6年，平均(12.0±2.6)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组针对基础疾病对症治疗，进行吸氧与呼吸支持、心电监测与心脏病变处理，控制体温、血压、血糖，营养支持等基础治疗。

1.3.1 对照组 予神经内科常规治疗。脑出血前3 d应用酚磺乙胺注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020609)2.0 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。脑组织保护剂予注射用乙酰谷酰胺(海口奇力制药股份有限公司，国药准字H20050528)0.6 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。有脑水肿者应用甘油果糖氯化钠注射液 (江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H20055041)250 mL，8～12 h 1次静脉滴注。脑梗死者应用低分子量肝素钙注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字H20020470) 6 000 U，每日1次皮下注射。注射用灯盏花素(湖南恒生制药股份有限公司，国药准字Z20063405)50 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合针刺上廉泉穴为主治疗。

1.3.2.1 取穴 主穴：上廉泉。配穴：三阴交、太溪。肢体瘫痪者，上肢取肩俞、臂臑、曲池、手三里、外关透内关、合谷；下肢取足三里、阳陵泉透阴陵泉、上巨虚、下巨虚、解溪、太冲。

1.3.2.2 操作方法 穴区皮肤酒精消毒，毫针高压消毒。选用2寸30号毫针，取上廉泉穴，针尖向舌根方向刺入1.2～1.5寸，平补平泻，快速大幅度提插捻转，得气后留针30 min；取1.5寸毫针，针刺双侧三阴交、太溪穴，均用补法，得气后留针30 min。其他穴位先健侧后患侧，太冲穴用泻法，其他穴用平补平泻法。每日治疗1次。

1.3.3 疗程 2组均15 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 比较2组疗效，观察治疗组疗效与病程、年龄、疗程的关系。

1.5 疗效标准

1.5.1 洼田饮水试验 患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级(优)：能顺利地1次将水咽下；2级(良)：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级(中)：能1次咽下，但有呛咳；4级(可)：分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下[4]。

1.5.2 疗效标准 治愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评定3级以上[4]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 治疗组疗效与病程的关系 见表2。

表2 治疗组疗效与病程的关系 例(%)

与病程>3个月比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组病程<3个月与病程>3个月治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明病程越短疗效越好。

2.3 治疗组疗效与年龄的关系 见表3。

表3 治疗组疗效与年龄的关系 例(%)

与年龄>60岁比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组年龄<60岁与年龄>60岁治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明年龄越小疗效越好。

2.4 治疗组疗效与疗程的关系 见表4。

表4 治疗组疗效与疗程的关系 例(%)

与第2疗程比较，*P<0.05

由表4可见，治疗组第1疗程与第2疗程治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明针刺治疗越早介入疗效越好。

3 讨 论

吞咽功能障碍是卒中后严重并发症之一，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分，是食物从口腔到胃的过程出现障碍的一种表现。分为口腔期、咽喉期和食管期，这3期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与，咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与，食管期主要由食管平滑肌参与。任何一期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。

吞咽功能障碍属中医学喑痱、喉痹等范畴。“喑”是舌强不能言，“痱”是足废不能用，“喉痹”是吞咽麻痹、困难。《素问·脉解》指出“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”。卒中属中医学中风范畴，卒中后吞咽功能障碍主要病因病机为年老体衰，肝肾阴虚，肝风内动，气虚血瘀，风痰瘀血阻塞经络，导致精血不能上荣髓窍，致使窍闭。中伤脾胃，脾胃升降失司，而发生吞咽困难，饮水呛咳。病位在舌、咽喉。笔者认为，卒中后吞咽障碍应责之于肝、脾、肾。肾主藏精，为先天之本，阴阳之本，协调全身脏腑阴阳，肾中精气可以化生血液，抵御外邪。脾主运化，脾运化水谷精微，化生气血，为气血生化之源，脾开窍于口。肝藏血，肝性生发，主疏泄，调畅全身气机，促进气血运行，全身脏腑、经络、形体、官窍的功能活动依赖气之升降出入运动，稳定有序。肝、脾、肾功能正常，则全身气血精髓充足；肝、脾、肾功能异常，又受邪气影响，经络阻滞，经脉失养，气血精髓不能上荣达舌本、喉咙，则发为本病。故治疗以调理肝、脾、肾功能，疏通经络，使气血精髓畅达，方能达到通关利窍之目的。

针刺的理论基础是经络学说，经脉所过，主治所及。 咽喉与经络的关系非常密切，是经络循行的要冲，脾足太阴之脉，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；心手太阴之脉，其支者，从心系，上挟咽，系目系。肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。肝足厥阴之脉，上贯膈，布胁肋，循喉咙之。心、肝、脾、肾4条经脉均循喉舌，可见心、肝、脾、肾的功能正常与否直接影响着口、舌、咽喉的功能发挥。通过针刺以滋补肝肾，益气养血，祛痰化瘀，疏通舌和咽喉部的经络，改善舌和咽喉运动功能。

针刺选穴原则通过脏腑辨证取穴，有上病下取、局部取穴与远端取穴相结合、经外奇穴与经穴结合的方法。《铜人腧穴针灸图经》记载上廉泉“口噤，舌根急缩，下食难，取廉泉、翳风治喑不能言”。上廉泉，经外穴名，在廉泉穴上1寸，或于前正中线颌下1寸，当舌骨与下颌缘之间凹陷处取穴。有下颌舌骨肌、颏舌骨肌至舌体，布有舌动、静脉及舌神经、舌下神经分支。主治舌强不语、舌肌萎缩、吞咽困难、咽喉疼痛、声音嘶哑、舌肌麻痹、咽炎、扁桃体炎及口腔炎等。太溪穴，肾经原穴，是肾经原气经过和留止之处，有温补肾阳、滋补肾阴、阴阳双补之功。肾生髓，脑为髓海、元神之府，故太溪穴有健脑补肾、安神益智之效，为治疗中风之本。而肾经气血循经上达舌本、喉咙，针太溪则窍得其养，使发音、吞咽功能正常。三阴交是肾经、肝经、脾经三经交会穴，属足太阴脾经穴，可调理此三经和所属脏器的功能，肝藏血，肾藏精，脾运化精微，健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏经通络，咽喉、舌得以濡养。针刺诸穴，调理肝、脾、肾三脏及其经络，可促进局部气血运行，通经活络，使咽喉筋脉得以濡养，促进功能恢复。《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。现代医学研究表明，上廉泉在迷走、舌咽神经感觉纤维支配区内，适量的针刺可使麻痹的延髓周围神经运动纤维产生兴奋，恢复舌咽部的随意运动[5]。针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使可逆神经细胞复活，使被抑制的神经细胞觉醒[6]。此外，针刺也可能加强了皮层功能区之间的协调和代偿，使脑梗死前处于“闲置”状态的脑组织功能起代偿功能[6]。由于心、肝、脾、肾功能正常与否直接影响着口、舌、咽喉的功能发挥，针刺以活血通络、醒神开窍为大法[7]，所以只有脉络通畅，精血充足，才能保证吞咽功能正常。

本研究结果表明，卒中后吞咽障碍加用针刺治疗，较单纯应用药物治疗总有效率明显提高，且患者发病年龄越轻、就诊时间越早、针刺介入越早，效果越明显，遗留后遗症越少，最佳治疗时间是15 d左右，此后再延长针刺治疗时间效果也不会十分满意。

综上，常规药物治疗联合针刺上廉泉、三阴交和太溪穴治疗卒中后吞咽障碍，疗效明显优于单纯药物治疗。对合并语言謇涩患者，其语言功能也有不同程度的恢复，对于稳定患者情绪、增加治疗信心都起到了一定的积极作用。针刺治疗具有取穴简单、操作方便快捷、患者易于接受、费用低、疗效好且无明显后遗症等特点，但要注意严格消毒以确保安全，进针方向和进针深度对疗效至关重要。

[1] 王永炎，谢雁鸣.实用中风病康复学[M].北京：人民卫生出版社，2010：566.

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(26)：379-380.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002：99.

[4] 李胜利.语言治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：183-186.

[5] 张中成，孟玉丽.针刺上廉泉穴治疗中风后吞咽功能障碍56例[J].河南中医，1998，18(3)：177.

[6] 杨永梅，罗守滨，岳卫东，等.脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的针刺治疗[J].天津中医药，2005，22(6)：475-476.

[7] 李骁飞，邢锐，高霞.舌三针为主治疗假性球麻痹47例疗效观察[J].河北中医，2006，28(9)：649.

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.036

连秀茹(1965—)，女，副主任中医师，学士。从事中医内科临床工作。研究方向：中风后吞咽障碍，尿失禁，视物障碍，血管性痴呆的中医治疗。

R246.6；R571.05

A

1002-2619(2015)09-1381-03

2015-05-04)