周衡教授运用《医林改错》方验案举隅

〔收稿日期〕2014-02-21

〔作者简介〕李杳瑶，女，在读硕士研究生，研究方向：中医药防治肿瘤疾病。

Proved Cases of Professor Zhou Heng in Applying "Correction of Errors in Medical Classics" Formulas

LI Yaoyao, SU Lianjun

(Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China)

〔Keywords〕Correction of Errors in Medical Classics; Buyang Huanwu decoction; Tongqiao Huoxue decoction; Professor Zhou Heng

周衡教授系湖南省名中医，从事中医教学与临床50余年，善于运用名方、经方治疗内科杂病，对于王清任的《医林改错》方有独到的见解。王清任《医林改错》 [1]一书中的方剂在临床中得到广泛运用，并且获得了良好的临床效果，但是在临床运用中若不能完全领会王清任方剂的本义，应用将会受到局限。作者曾随周教授门诊实习，周师以验案启发的方式指导我们临床实习，现举隅如下。

1　案例

案1　补阳还五汤治瘫痿（脱髓鞘病）

刘某某，女，70岁，2013年5月9日初诊：卒发下肢软弱无力，不能独立行走，伴全身乏力，短气，偶有下肢麻木，舌嫩胖，脉缓。颅脑CT提示：脱髓鞘病。辨证为气虚血瘀证，处以补阳还五汤。黄芪60g，地龙10g，当归8g，川芎6g，赤芍12g，桃仁10g，红花6g，7剂。二诊，效果不显，黄芪改为100g续用7剂。三诊，药后患者能独立行走一段距离，上方续用14剂，基本恢复正常。

案2　通窍活血汤治酒渣鼻

王某某，男，65岁。2013年3月13日初诊：鼻头发赤，有溃疡约2cm×3cm，微痒，余无特殊不适。辨证为面部血络瘀阻证，处以通窍活血汤。川芎10g，白芷6g，桃仁10g，红花6g，擘红枣10个，赤芍12g，葱4根，生姜2片，7剂，水酒各半煎，饭后服。二诊时鼻赤近消，溃疡近愈，续用上方7剂恢复正常。

2　案例分析

2.1　案1补阳还五汤治瘫痿的机制与黄芪用量

补阳还五汤载于《医林改错·瘫痿论》，云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”

2.1.1　补阳还五汤治疗瘫痿的机制　本方在治疗半身不遂中得到广泛应用，但此半身不遂并非专指左侧或右侧肢体不遂，亦指上半身或下半身不利，本案就是以下半身不遂为主。

王清任在《医林改错·半身不遂论叙》对左右偏废不用进行了详细的论述，“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气……若十分元气，亏二成，剩八成，每半身仍有四成，则无病。若亏五成剩五成，每半身只剩二成半，此时虽未病半身不遂……若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，如右半身二成半归并于左，则右半身无气；左半身二成半，归并于右，则左半身无气，无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。不遂者，不遂人用也”，其认为“半身不遂，亏损元气是其本源”，经络空虚元气归并一侧而发病。将全身元气假定为十分，倘若元气亏损至五分，若左右平分各二分半仍不为病，若经络空虚，此五分之气归于左或归于右，而致右侧偏废或左侧偏废，遂致半身不遂。

又在《医林改错·瘫痿论》对上、下半身不利进行补充讨论：“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态。若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿瘫痿”，其意与上述左右偏废的机制类似。王清任根据“半身不遂，亏损元气是其本源”，创立补气活血名方——补阳还五汤，且将该方置于瘫痿论之后，故不遂之半身应该包括左右与上下两方面。

2.1.2　补阳还五汤中黄芪的用量考究　补阳还五汤中黄芪为4两，但在临床中很少能足量使用，从全方剂量看，黄芪与其他药总量之比约为6∶1，充分体现出“全仗元气”的学术思想。周教授认为黄芪用足量方能提高疗效。案1的治疗，初诊用原方，顾及老年患者耐受情况，用黄芪60g，效果不显，二诊将原方黄芪120g（4两）改用100g，药后患者能独立行走一段距离。周教授认为黄芪的量一定要足，可以逐渐加用30g、60g直至120g，收到一定效果后，可以每日服2剂，最多每日可以服240g。《医林改错·瘫痿论》中记载：“患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服二剂，岂不是八两”。不论在临床观察还是实验研究中，都证实黄芪的用量宜重，如杨文斌临床观察发现补阳还五汤中应用120g黄芪，患者总有效率优于应用15、30、60g黄芪剂量组 [2]；闫润红实验发现重用黄芪的配方“祛瘀”效果明显优于不重用黄芪的配方 [3]。

2.2　案2血瘀的部位与酒煎的妙处

通窍活血汤是《医林改错》所述的第一方，“治头面四肢、周身血管血瘀之症”。

2.2.1　通窍活血汤治疗血瘀的部位　在应用五逐瘀汤时需要首先辨清血瘀的部位，血瘀部位在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段，如《医林改错·方叙》记载：“立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”。在很多的教材上都说瘀血头痛用通窍活血汤，但在通窍活血汤所治之病“头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、出气臭、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳症”中并未提及，所以这种说法是不准确的，因为通窍活血汤是治疗“皮里肉外，血瘀阻塞血路”之证。此窍是指交通皮里肉外血管的开口，如《医林改错·通窍活血汤所治之症目·小儿疳症》后述：“通窍活血汤以通血管”。本方走而不守，多用耗气，《医林改错·通窍活血汤所治之症目·男子劳病》云：“吃三付后，如果气弱，每日煎黄芪八钱，徐徐服之，一日完，此攻补兼施之法”，而其性走而不守作用的重点在皮里肉外，而血府中的瘀则须用血府逐瘀汤，如《医林改错·通窍活血汤所治之症目·出气臭》云：“血府血瘀，血管血必瘀，气管与血管相连……晚服此方（通窍活血汤），早服血府逐瘀汤”，故瘀血头痛应选用血府逐瘀汤。在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中血府逐瘀汤治疗的第一个病即是“头痛”，虽在其所述的病因中未直接提及瘀血致病，通过其排除“无表症，无里症，无气虚、痰饮等症”，以方测证可知此头痛乃瘀血所致，周教授运用血府逐瘀汤治疗脑梗死、脑出血、脑外伤引起的头痛、头晕时每获良效。

2.2.2　通窍活血汤酒煎的妙处　在运用通窍活血汤治疗脱发（头发脱落）、酒渣鼻（糟鼻子）时，酒很重要。在通窍活血汤后注明：“用酒半斤……方内黄酒各处分量不同，宁可多二两，不可少”，其“可以通行一身之表，引药至极高之分” [4]，李时珍在《本草纲目·二十五卷》 [5]943记载：酒可“行药势……通血脉……润肌肤”，这里的酒指米酒即黄酒 [6]，恭曰：“诸酒醇醨不同，惟米酒入药用” [5]942，因此，在缺乏麝香时，尤应重视用米酒的经验，嘱咐患者买黄酒，一般1瓶用3次。

关于麝香，王清任云：“通窍全凭好麝香”，但是现在麝香不易得，多用白芷代替，其原因如下：（1）二药均能通行皮里肉外，《雷公炮制药性解》 [7]云：“麝香，为诸香之最，其气透入骨髓，故于经络无所不入”；白芷，“辛温，芳香燥烈” [8]能“上行头目，下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤，以至毛窍” [9]；（2）白芷上行头面，如《本草求真》 [10]载：白芷“治阳明一切头面诸疾”，与酒、老葱、生姜协同，以通达上下、表里之血脉，共同载药上行以通行表里。周教授在运用此方治疗酒渣鼻效果较好，治疗脱发时常合四物汤、归脾汤亦获效。

3　体会

在浩如烟海的方剂中，像补阳还五汤和通窍活血汤一样的名方还有很多，通过在周衡教授的门诊抄方学习，使笔者明白如何学习、使用名方，现将点滴体会总结如下：

3.1　方义溯源

应用前贤方，必须充分了解前人的学术思想，充分尊重原创者的立方理论、依据及使用范围，对于转载传抄之方一定要溯其根源，查看原著，不能断章取义，犹如本文所述补阳还五汤，只知其治疗左右偏废，却不知其亦可治上下不遂。另一方面，若临床用之不效，不应轻易否定，而应带着问题精度原著，找出问题所在。

3.2　方证相对

方证对应并非限于经方，时方应用也要方证相对，比如《医林改错》中的五逐瘀汤，虽都为活血化瘀之剂，但终因瘀血部位不同而处方各异，所以临床运用前贤良方时必须充分尊重原创者的用药经验。

3.3　勤于积累

中医治病是一个不断积累的过程，每位医生不可能见到所有的疾病，更不可能治愈所有的疾病，所以医生应该白天看病，晚上看书，将白天的疑问在晚上解决，只有这样不断的深入临床、精度原著、不断反思、勤于总结、持之以恒才能提高中医临床诊疗水平。

感谢周衡教授对本文的指导与修改。