粪微生态移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染的研究现状

刘云燕，丁百静

芜湖市第二人民医院消化内科，安徽 芜湖241000

难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficile，CD)是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，孢子可以通过粪口途径引起外源性感染，也可以在大量抗生素药物使用后由肠道内的CD 引起内源性感染，可以引起腹痛、腹泻、发热为主要症状的难辨梭状芽孢杆菌感染(clostridium difficile infection，CDI)［1］，其临床表现从自限性腹泻到严重的伪膜性肠炎，在老年人及有严重基础疾病患者中可致死亡。

到21 世纪初，CD 被再次引起重视，当时CDI 的感染率及严重性急骤增加，1999 年-2004 年其死亡率约从5.7 人/100 万人增长到23.7 人/100 万人［2］。此外，CDI 另一个显著的特点是近期手术率、严重性及临床再发率高［3］。经历2 次复发的患者再次复发的风险大大升高，由于其再发率高，日益增长的发生率和严重性及所引起的庞大的经济费用，CDI 已引起美国疾病控制中心的高度重视［4］。

1 初发型CDI 的治疗

目前对于CDI 初发患者的治疗主要是传统的抗微生物治疗和单克隆抗体治疗等，目前的抗微生物药物主要有万古霉素、甲硝唑、非那霉素、夫西地酸、替考拉宁等，但美国食品与药物管理局(FDA)目前只推荐使用万古霉素和非达霉素［5］。万古霉素是自1978 年以来就成为治疗CDI 的主要药物，其优点包括:(1)临床试验初次反应的效果最佳;(2)在药理学上，是一种人体不吸收药物，使结肠内药物浓度足以对抗CD;(3)体外实验对CD 所有菌株有效;(4)指南推荐其用于重症CDI［6-7］。非达霉素是FDA 批准用于治疗CDI最新的抗生素，其优点包括:(1)体外实验中对所有CD 菌株均有效;(2)对于初发患者其疗效与口服万古霉素相当，其复发率小于万古霉素，总治愈率高于其他药物;(3)药理学性质与万古霉素类似;(4)可以降低对结肠微生物环境的破坏，复发率低。而其缺点为价格昂贵［1］。

2 复发型CDI 的治疗

而对于复发型CDI 的治疗主要包括抗生素和粪微生态移植(fecal microbiota transplantation，FMT)，前者主要包括万古霉素、甲硝唑、非那霉素、利福明等［5］。由于传统抗微生物治疗，尤其是在多次复发CDI 患者中，其复发率可高达50%，且可造成很高的患病率［4］，FMT 开始应用于复发型CDI 患者，其用于治疗成人难治性CDI 已有50 多年的历史。此外，也有研究发现FMT 用于治疗儿童难治性CDI 也是安全、可耐受及有效的［8］。而根据我国史料记载，FMT 最早可以追溯至中国公元4 世纪，远超过西方的报道［9］。

2000 年来，CDI 在许多国家发生率呈明显上升趋势，已成为全球关注的问题。大多数学者认为抗生素的使用打破了肠道微生态系统的平衡，即导致肠道菌群失调，是引起CDI 发生和发展的基础。肠道菌群是人体重要的微生态系统，相当于人体的一个重要器官。肠道微生态的改变与CDI 的关联日益受到重视，其临床价值也备受关注，肠道微生态可以作为治疗CDI 的新靶点［10］。

2.1 FMT 的可能机制 FMT 是指将健康人的粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，来实现肠道及肠道外疾病的诊疗。尽管目前的研究对于FMT 治疗CDI 疗效的确切机制尚不清楚，但一些动物实验和临床试验提供了一些线索［11］。最近的一项基于人类的研究分析了健康供者与成功接受FMT 治疗难治性CDI 患者的粪便微生态16SrRNA 的基因测序，发现健康供者的粪便、FMT 治疗后、FMT 治疗前的链球菌、肠杆菌和假定丁酸菌的数量呈递增趋势。此外，他们还观察到了接受FMT 治疗1 周后，其粪便微生态多样性明显增加，但总的微生物群的组成变化持续到至少FMT 治疗16 周后，这表明从复发型CDI 患者充分菌群恢复可能需要腹泻症状消失后更长的一段时间［12］。

目前普遍认为，CDI 难以控制的另一个重要原因是抗生素的滥用导致肠道菌群紊乱。此外，研究显示复发型CDI 患者肠道内硬壁菌门和拟杆菌门的数量有所减少，而FMT 可以修复抗生素引发的肠道菌群紊乱，并可持续维持正常的菌群结构。人体正常的肠道微生物群落主要由细菌和真核生物等构成，其中99%都是不能通过传统方法培养的。FMT 后，患者排泄物菌群多样性增加，拟杆菌、梭菌菌群、变形杆菌种类均增多。目前认为，FMT 在治疗慢性、复发型CDI 的机制可能包括［13］:(1)能够促进患者肠道内原始菌群重新扩增，恢复原先菌群丰富度和多样性;(2)通过正常菌群与CD 竞争栖息空间，使CD 无生存空间，并且还可以竞争营养物质，从而抑制CD 生长;(3)通过胆汁酸盐代谢调节肠道内菌群平衡，初级胆汁酸盐可诱导CD 生长，而次级胆汁酸盐则可抑制CD，健康菌群促进初级胆汁酸盐向次级胆汁酸盐转化;(4)移植后的菌群可以改善肠道免疫系统，从而增强对CDI 的防御功能。

2.2 FMT 存在的争议 目前对于FMT 的一个担忧是它有传播感染性疾病的潜在风险。因此，对供者的粪便进行谨慎而全面的试验是完全有必要的［11］。美国的国立卫生研究要求临床对照试验中供者的血清甲、乙、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒必须检测，而对于3 个月内接受抗生素治疗的、3 个月内进行纹身或穿耳的及先前有腹泻病史的均在供者的排除范围内［14］。

在过去的几十年中，大量的研究报道了通过鼻-胃管、鼻-空肠管［15］、结肠镜［16］、保留灌肠［17］等方法实施FMT，但目前并未明确确立通过什么途径实施。一项纳入12 项研究的182 例患者的系统评价发现对于不同途径实施FMT 治疗复发型CDI 患者的疗效未见明显差异［18］。此外，还有一项研究表明不管是采取哪一种途径实施FMT，其有效率均为80% ～98%［19］。

目前，临床上关于处理FMT 的粪便标本方案及粪便量的选择尚未达成一致。临床上一般取供者的粪便200 ～300 g 溶解于500 ml 等渗盐水中，通过搅拌、离心、过滤后，形成均一溶液，然后将新鲜粪菌液在6 h内注入患者的肠道内，即阿姆斯特丹方案［20］。为了更方便、更快速地对患者进行FMT 治疗，同时，从美学角度为患者和医师更易接受，可以将制备好的新鲜粪菌液置于-80 ℃形成冻存粪菌液，冻存粪菌一般可保存1 ～8 周。有研究表明使用冻存粪菌液与新鲜粪菌液对疗效并无影响［21］。

2.3 患者的接受程度、安全性 2012 年，Hamilton等［21］报道用标准化冻存粪便治疗复发型CDI，共治疗了43 例CDI 患者，其中总的成功率为95%，这标志着FMT 向人工制备转化。FMT 不管从其外表还是内在实质，人们都需要逐步接受该治疗方案，尤其是在临床医师的指导下进行。一项基于随访了至少3 个月的5个医学中心的77 例接受FMT 治疗的患者调查，发现1次治愈率达91%，2 次治愈率达98%［22］。而对于CDI患者调查显示，97%的患者认为如果病情复发，愿意接受FMT 治疗，53%的患者愿意将FMT 而不是抗生素作为治疗该病复发的首选［23］。目前报道的FMT 不良反应主要为多数患者在FMT 后第1 天出现腹泻，少数患者有发热、嗳气和腹痛等症状，但通常在治疗后2 d内逐渐缓解。最新的研究显示，利用口服冻存的微生态胶囊制剂治疗复发性CDI 患者，能够有效缓解CDI患者腹泻，且没有任何恶心、呕吐等不良反应，治疗过程简单、方便且经济，患者易于接受。基于Brandt等［22］的试验，对于一些免疫力低下的患者，FMT 治疗的安全性应该是一个考虑因素，但可能不会成为问题［24］。

3 展望

FMT 虽然在我国历史悠久，最近在世界兴起，但有许多问题尚不清楚。比如供体的选择标准、移植物的制备标准、移植途径、潜在的风险、治疗的机制、移植的时机、长期疗效等，都还没有循证医学证据和明确的答案。2013 年，美国FDA 考虑到FMT 治疗未规范化及日益广泛的临床应用，呼吁出台一项医疗工作者将其像药物治疗一样规范的生物治疗方法的规定［25］。但是，由于医疗服务工作者普遍认为这个要求并不能用于多数患者，目前FDA 撤销了这个准则，现在只是要求治疗医师从患者那获得适当的知情同意，该通知声明“应当包括在最低限度说明FMT 治疗CD 是研究性极其潜在风险的”。面对肠道微生态失调而应用的FMT 并不是新技术，可以说是用一个古老、未知的方法治疗一个极其复杂的、我们缺乏了解的微生态失衡的临床棘手问题。

由于目前关于FMT 疗效及其长期安全性的循证医学证据不足，当前需要更多的设计严谨的临床试验来科学评估FMT 的疗效;同时，我国也需要确立FMT的相关法律法规，选择合适的病例进行临床试验，并制定初步的临床实践指南。

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