1例巨块型食管癌合并糖尿病梅毒手术患者的护理

王海燕，胡 玲，朱碧丽，王 丽，李玉梅，莫亚丽

（南方医科大学南方医院 惠侨楼，广东 广州 510515）

1例巨块型食管癌合并糖尿病梅毒手术患者的护理

王海燕，胡 玲，朱碧丽，王 丽，李玉梅，莫亚丽

（南方医科大学南方医院 惠侨楼，广东 广州 510515）

总结1例长达18.3cm的巨块型食管癌合并糖尿病、梅毒的患者的护理难点与特色。在保证常规护理的同时，护理重点包括：患者术后多切口、大切口，为了减轻疼痛，保证睡眠质量，制定无痛方案；应用创新的胃管固定方法与技术，确保术后胃管长期留置与维护；采取藻酸银离子条局部换药，促进术后大切口的良好愈合；预见性应用抗菌药物，鼓励患者咳嗽、咳痰，加强术后早期锻炼，应对手术时间长、创面大带来的术后感染高风险。经过精心的治疗护理，本例患者病情稳定出院。

食管癌，巨块型；手术患者；护理

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌[1]。手术是治疗食管癌的首选方法[2]。国际外科学的权威经典著作《克氏外科学》认为，食管肿瘤大于10cm可归类为巨块型食管肿瘤,手术极其困难,为外科学禁区，西方发达国家也很少涉足，多半采取保守治疗。2014年3月，本科室收治1例巨块型食管癌合并糖尿病、梅毒的患者，食管肿瘤长达18.3cm，为迄今为止报道的世界上最长食管癌，同时合并糖尿病，术后大切口愈合困难，也十分容易诱发感染。由于手术切除部分较多，如何有效防止胃管脱出，有效预防吻合口瘘等并发症的发生，是术后护理的关键及难点。经过创新的手术治疗和精心的护理，患者康复出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，53岁，身高 166cm，体质量 58 kg，音乐人。2014-03-07因进行性吞咽困难1个月入院，入院诊断为食管癌。入院查体：体温36.6℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压135/85 mmHg。专科检查心肺未见明显异常。诊断：胸上段食管癌（中分化鳞状细胞癌）；2型糖尿病；隐性梅毒。患者平时嗜饮酒（1 000mL/d），喝浓咖啡（1 000mL/d）。经内分泌科会诊，给予严格控制血糖，3月17日，在双腔气管插管全麻下及电视胸腔镜辅助下，行颈胸腹三切口超巨块型食管癌（18.3cm）切除、食管胃颈部吻合术+幽门成形术。术后，酌情予放射治疗、化学治疗、生物治疗、中医中药抗肿瘤治疗等。手术方式：先开腹游离胃，并行淋巴结切除，同时行幽门成形术，然后切断腹食管段，于食管断端缝3根丝线，通过食管裂孔塞入胸腔。再开胸，以这3根丝线作为牵引，自下而上完整地切除胸腔食管癌。最后，建立胸骨后隧道，将胃从隧道提至颈部，成功进行食管胃吻合。经过精心治疗护理，患者于4月24日病情稳定出院。

2 护理

2.1 心理护理 癌症诊断和手术治疗造成患者心理功能和社会功能紊乱,严重影响其躯体功能、社会功能、心理功能及生活质量[3]。适当的心理干预对稳定肿瘤患者心身状况、改善躯体症状有较大的帮助,改善生活质量[4]。由于肿瘤巨大，国内外类似情况很少见，手术风险非常大；加之患者刚得知患有梅毒，其考虑到隐私以及对手术过程、术后的恢复情况的不确定性，顾虑较多。该患者对生活质量的要求非常高，他曾表示：“与其痛苦地活着，不如痛快地离开；如果手术成功，还要大块吃肉，大口喝酒；如果不能手术，绝不苟延残喘”。通过晤谈及观察，患者在交谈过程中常表现忧郁、悲观、绝望等情绪，情绪不稳定、易怒，夜间睡眠较差；住院期间一直未见该患者的直系亲属探望，探视者均为其朋友。针对此，术前及时向患者讲解目前治疗食管癌的新技术、新方法和各地手术成功的病例等，努力消除患者疑虑。耐心听取患者陈诉，鼓励患者发泄情绪。晚睡前，予口服镇静剂，改善夜间睡眠质量。组织病友交流会，鼓励该患者与其同病种术后康复期患者进行交流，帮助患者放下包袱，树立信心，依靠科学战胜疾病。

2.2 疼痛护理 研究表明,通过有效的健康教育，使患者掌握正确缓解疼痛的方法，术后疼痛感虽然存在，但是能够积极应对，能明显降低其术后疼痛级别[5]。由于该患者术后切口较多、较长，因此如何有效减轻患者疼痛，保证睡眠是术后能否快速康复的一个难点。应用疼痛评分量表对患者疼痛进行评分。术后前3 d，持续应用镇痛泵，患者疼痛数字模拟评分在3分左右，镇痛泵输注完毕后,多在夜间尤其凌晨及咳嗽时疼痛加剧,表现为痛苦面容,身体蜷缩，疼痛评分7～8分。针对此,向患者讲解疼痛的必然性，以及可能持续的时间，鼓励患者主动报告疼痛。评估引起患者疼痛的原因、部位和程度，观察疼痛反应，引用专业胶布贴妥善固定引流管，防止引流管移动引起疼痛。讲解正确的咳嗽方法，协助患者取半卧位或坐位，减少伤口张力。遵医嘱及时给予止痛药，每天22：00预防性应用吗啡注射液，尽可能使患者在术后恢复关键期处于无痛状态，之后患者的疼痛评分为3～4分。

2.3 肺部感染的预防及护理 因手术时间长，创面大，食管手术系II类切口，双腔气管插管单肺通气，常导致气道损伤及肺部炎症，本病例术后肺部感染风险极大。手术初期，患者因害怕疼痛，不愿配合或不能进行有效咳嗽，易导致肺部感染、肺不张。文献报道，麻醉恢复后即行体位转移、呼吸训练、肺部叩击等，能减少肺不张、肺炎的发生[6]。鉴于此,术前1 h予乐灵2.25 g预防抗感染治疗。患者麻醉清醒后，每2 h协助患者床上翻身、拍背1次，鼓励患者床上活动四肢关节。术后第2天鼓励患者坐起，应用镇痛泵减轻疼痛，指导患者进行深呼吸锻炼、促进主动咳嗽排痰。遵医嘱静脉滴注抗菌药物，用沐舒坦+普米克令舒雾化、祛痰。用药后，患者复查胸片、血常规，结果正常，感染得到有效控制。

2.4 术后切口愈合不良的护理 该患者肿瘤长达18.3cm，颈部切口8cm，腹部切口20cm。胸部切口共4个,分别位于右侧腋中线第7肋间（长约2cm），右侧腋前线至腋后线第5肋间（长约10cm），右侧腋前线第3肋间及第6肋间（长约1cm）。手术切口很多，比一般食管癌患者的切口要大，加之合并糖尿病，故术后促进切口愈合十分关键。术前，与营养师制定饮食计划，遵医嘱予糖尿病半流食，予胰岛素皮下注射控制血糖，动态观察血糖变化，围术期的理想血糖控制在9 mmol/L左右。术后，每班进行床头交接班，观察切口愈合进展。术后前7 d，切口敷料包扎好，外观干洁，偶有渗血、渗液。发现后，及时报告医生，予切口换药，切口周围皮肤红润。术后第8天，切口渗液增多，第11天腹部切口周围皮肤红肿，疼痛明显。邀请专科护士进行会诊，针对患者情况制定特殊的换药方案。给予敞开切口，去除周围坏死组织，放置庆大霉素引流条；清洗消毒后，应用藻酸银离子条填充，用纱布覆盖。连续换药3 d，渗液明显减少,第4天拔除引流条,进行切口2次缝合。此外，切口采用红外线照射治疗。本例患者术后切口愈合良好，成功拆线。

2.5 胃管的护理 对于食管癌术后出现食管狭窄、吻合口瘘等并发症的患者而言，胃管是实施肠内营养的“生命线”。如因胃管脱落或阻塞等导致胃肠减压失效，可造成胃内气体、液体潴留，使胃过度膨胀，加大吻合口的张力，发生吻合口瘘，同时膨胀的胃压迫到肺，将引起肺部并发症。因此，做好胃管长期而有效地维护，对于患者的术后康复至关重要。该患者身高166cm，估算其食管全长约25cm，胸食管段约20cm。肿瘤几乎占据了胸食管段的全长和整个食管的3/4。考虑到术后该患者胃管插入体内的长度比较短，露在外面的管长，导致胃管脱出的风险更大。故在手术室留置胃管时，剪短了胃管长度，使胃管外露的长度缩短，方便固定和预防脱出。经查阅护理文献[7]，应用3 M透明敷贴制作胃管贴膜，将胃管固定于鼻部，并将减压贴裁剪为2cm×1cm的长方形，贴于一侧面部，胃管放置于其上，再次应用3 M透明敷贴固定。实行班班交接，确保胃管妥善固定，防止受压、扭曲、折叠，保持有效负压引流。最后，本例患者的上消化道排空功能良好，顺利拔除胃管。

2.6 对隐性梅毒的防护 该患者患有隐性梅毒，手术切口较多，切口较大，留置管道相对也比较多，术后伤口渗液情况较严重，伤口换药次数相应增加，所以对护士产生的职业暴露风险较大。给予患者安置单间病房，在病房内外均配备快速手消毒液，房间内配备专业垃圾收集桶、一次性手套等，采用特殊标识，积极做好职业防护，避免职业暴露。进行血液-体液隔离，医疗垃圾严格分类处理。加强卫生宣传教育，对患者毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，进行严格消毒，专人专用，杜绝传染源。与医生合作，增加伤口换药次数。加强医务人员自我防护意识，在接触患者体液、血液及分泌物时，戴口罩、手套、护目镜等，进行自我防护,操作后严格洗手。直至患者出院,未发现医务人员发生职业暴露等情况。

2.7 吻合口瘘的预防 吻合口瘘是该手术后的最常见、最大、最严重的并发症。严密观察患者的早晨基础体温、胸液的颜色和量，观察各切口皮肤有无红肿、压痛，观察有无胸闷、呼吸困难等症状。嘱患者术后2 d内，头颈部活动度勿过大，严格控制拔管时间。术后第5日、第11日，复查上消化道造影提示吻合良好、排空良好，术后第24日复查提示吻合口未见狭窄和瘘。

[1]陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2011,20(3)：162-169.

[2]李乐之,路 潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2013:318-321.

[3]王 英,邱玉贞.心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响[J].中华护理杂志,2011,46(12):1184-1186.

[4]Grassi L,Rossi E,Caruso R.Educational Intervention in Cancer Outpatient Clinics on Routine Screening for Emotional Distress:An Observational Study[J].Psychooncology,2011,20(6):669-674.

[5]周晓梅,倪 杰,周建萍.5W1H法在食管癌患者围术期健康教育路径中的应用[J].护理研究,2014,28（10）:3755-3758.

[6]刘鸿芹.食管癌肺癌患者术后不同时间实施胸部物理治疗的效果观察[J].护理学报,2010,17（6B）:44-45.

[7]李 娜.胃管固定新方法[J].护理实践与研究,2012,9(13):118.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.049

2015-03-25

王海燕（1986-），女，辽宁丹东人，本科学历,护师。

胡 玲（1986-），女，湖南桃江人，本科学历，护师，E-mail：wanghy0101@163.com

陈伶俐]