肝硬化非静脉曲张消化道出血临床特征

马淑云，孙国辉，张 婕，江 华，杨 竞，王巍峰，令狐恩强，刘迎娣，罗 茜，郭志远，吴 琼，钟雪晴，孙 刚

解放军总医院消化病中心，北京100853

食管胃静脉曲张出血是肝硬化常见并发症和主要致死原因，非静脉曲张出血在肝硬化患者中较少见，但同样威胁患者生命［1-2］，其诊断和治疗存在一定难度，肝硬化非静脉曲张出血常见原因包括消化性溃疡、肿瘤、毛细血管扩张等。本研究单中心回顾分析肝硬化患者非静脉曲张消化道出血的临床特点，探讨针对不同出血原因治疗方法的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集解放军总医院消化科2012 年1月-2014 年6 月因消化道出血住院的所有患者临床资料，纳入统计的患者均经病史、临床表现、化验及影像学检查确诊为肝硬化，入院后所有患者均进行胃镜和/或肠镜以及影像学检查，必要时进行胶囊内镜检查以明确消化道出血的病因，对其临床资料进行回顾分析。对于多次住院的患者，若出血原因相同统计为1例，若出血病因不同则分别统计。

1.2 非静脉曲张出血诊断和鉴别诊断方法 本组33例肝硬化非静脉曲张出血患者中23 例合并食管胃静脉曲张，根据内镜下改良日本分型［3］，判断食管胃静脉曲张破裂出血的标准:内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血);曲张静脉上有“血栓头”;或者是上消化道出血的患者有明显的静脉曲张(分型为Ⅲ期静脉曲张)，但未发现其他部位有出血病灶。对下消化道出血患者，行肠镜检查，必要时行胶囊内镜检查。而内镜下无上述征象的消化道静脉曲张(食管、胃、十二指肠、结直肠静脉曲张)，经过内镜、血管造影等检查发现能解释患者出血的其他部位病变，认定为非静脉曲张出血。

1.3 治疗方法 对明确的非静脉曲张出血患者根据病因采用不同治疗方法，如消化性溃疡采用PPI 药物联合内镜下1∶10 000 肾上腺素注射或钛夹治疗;门脉高压性胃病若无禁忌，可口服非选择性β 受体阻滞剂，急性出血量大者可采用血管活性药物对症止血;贲门黏膜撕裂症活动止血采用内镜下1∶10 000 肾上腺素注射或钛夹治疗;胃窦/结肠毛细血管扩张症采用内镜下氩气APC 灼烧病变部位。

对合并中、重度食管静脉曲张的患者，即按照改良日本分型为F2、F3 和红色征阳性的高危食管静脉曲张，虽无出血史但近期易发生食管静脉曲张出血的患者采用预防性食管静脉曲张套扎术(一级预防)。对曾发生食管静脉曲张出血的患者因非静脉曲张出血的患者进行选择性预防性套扎或硬化治疗(二级预防)。

2 结果

2.1 诊断结果 肝硬化合并消化道出血患者725 例，经实验室、影像学及内镜检查，确诊肝硬化非静脉曲张出血者33 例(4.6%)，其中23 例患者合并食管胃静脉曲张。33 例非静脉曲张出血患者中明确出血部位和原因26 例，上消化道出血24 例，下消化道出血2例。病因为消化性溃疡12 例(36.4%)、门脉高压性胃病5 例(15.2%)、贲门黏膜撕裂症3 例(9.1%)、急性胃黏膜病变1 例(3.0%)、胃癌1 例(3.0%)、胃窦毛细血管扩张症2 例(6.1%)、结肠毛细血管扩张症2例(6.1%)，其余7 例(21.2%)经胃镜、结肠镜及胶囊内镜检查未明确病因。

2.2 治疗结果 根据不同出血原因采用药物保守治疗或药物联合内镜下治疗，肝硬化合并消化性溃疡出血的患者12 例，7 例患者伴有食管静脉曲张，其中1例按改良日本分期为食管静脉曲张Ⅲ期(F2 Cb RCE0 Lm)，内镜下可见十二指肠溃疡活动性出血，溃疡部位采用1∶10 000 肾上腺素进行黏膜下注射，鉴于患者食管静脉曲张近期出血的风险较大，同时行预防性食管静脉曲张套扎术。术后患者未再出现活动性出血，2 周后复查胃镜示食管套扎术后瘢痕形成，十二指肠H1 期溃疡。其余6 例伴有轻度食管静脉曲张，无出血倾向的患者及5 例无静脉曲张患者均采用PPI 等药物对症治疗。

肝硬化合并门脉高压性胃病出血者5 例，其中1例按改良日本分期为食管静脉曲张Ⅲ期(F2 Cb RC +E0 Li)，该患者曾多次因食管静脉曲张出血于我科行食管静脉曲张硬化剂注射治疗，本次因黑便入院，虽考虑重度门脉高压性胃病导致的出血，但食管静脉曲张也存在近期出血倾向，内镜下给予食管静脉曲张硬化剂治疗，术后口服非选择性β 受体阻滞剂。另有3 例门脉高压性胃病患者均为慢性出血，且无非选择性β受体阻滞剂使用禁忌证，心率＞80 次/min，根据心率降低情况增加药物剂量(心率降至基础心率的75%且患者无不适)。另1 例门脉高压性胃病患者因窦性心动过缓未给予非选择性β 受体阻滞剂治疗。

3 例贲门黏膜撕裂症患者，1 例内镜下对活动性出血部位采用1∶10 000 肾上腺素黏膜下注射，术后出血停止;其余2 例内镜下无活动性出血，给予止血药物等对症治疗。

4 例胃窦/结肠毛细血管扩张症者内镜下病变部位APC 治疗;1 例急性胃黏膜病变者给予抑酸止血药物对症治疗;1 例胃癌患者综合评估后转到外科手术治疗。

7 例不明原因消化道出血的患者，多次内镜未发现明确出血原因，给予血管活性药物对症止血治疗。1例患者同时合并食管静脉曲张及十二指肠异位静脉曲张，采用预防性食管静脉曲张套扎术及十二指肠静脉曲张组织胶注射术治疗。住院期间无死亡病例。

3 讨论

本研究通过单中心回顾性分析因消化道出血住院治疗的肝硬化患者临床资料，探讨肝硬化非静脉曲张出血的临床特征。725 例患者中，经临床、内镜和影像学检查，非静脉曲张出血33 例，占总体4.6%，其中7例(21.2%)未能明确病因。针对出血原因和肝硬化门脉高压症采取相应治疗和预防，取得较好的疗效。

在病因明确的肝硬化非静脉曲张出血中，上消化道出血占绝大部分，病因以消化性溃疡最为常见，其他依次为门脉高压性胃病、贲门黏膜撕裂症、急性胃黏膜病变、胃窦毛细血管扩张症、胃癌等。除消化性溃疡为常见病因外，其他病因及构成比与文献报道非肝硬化上消化道出血有明显差异，说明肝硬化非静脉曲张出血有其独特的临床特征。

诊断肝硬化非静脉曲张出血对临床和内镜医师有较高的要求，首先内镜诊治过程中要充分识别静脉曲张有无近期出血征象，内镜医师形成良好的意识，静脉曲张并非肝硬化患者消化道出血的唯一原因，应充分评估有无其他出血部位;其次内镜医师应具备充分的急诊内镜救治静脉曲张出血和非静脉曲张出血的能力，才能有效提高抢救成功率;另外，应强调急诊内镜在非静脉曲张出血的诊断价值，在患者生命体征稳定后尽快行内镜检查，有可能进一步提高诊断有效率。本研究不明原因消化道出血占21.2%，这些患者还需再次内镜检查或下次出血时急诊内镜检查，有可能明确出血部位及原因，及时选择下一步治疗方案。静脉曲张也可发生在食管胃以外的部位，统称为异位静脉曲张，改良日本分型未对异位静脉曲张进行分型及评估，中华医学会消化内镜学分会后期制定的全消化道静脉曲张LDRf 分型［4-5］，从病变位置、血管直径、危险因素3 个方面对食管胃及异位静脉曲张进行分级，具有广泛的发展空间和临床应用前景。

肝硬化各种病因致消化道出血严重威胁其生命［6］，止血成功后还需兼顾肝硬化门静脉高压和相关并发症的治疗，尽可能避免或延缓再出血的发生。本组23 例(69.7%)合并静脉曲张，为预防近期静脉曲张出血风险，对内镜下高风险患者，即改良日本分型为F2、F3 和红色征阳性的食管静脉曲张患者，进行预防性食管静脉曲张套扎术;对既往有食管静脉曲张出血史或曾行内镜治疗的患者补充套扎或硬化治疗。此外，门脉高压性胃病在非静脉曲张出血中居第二位，国内有相关统计其发病率居第一位［7］，仅次于食管胃静脉曲张出血。门脉高压性胃病出血大多表现为慢性失血且反复发病，门静脉压力高且伴有中重度食管静脉曲张时门脉高压性胃病发病率显著升高［8-9］，该类患者可长期口服非选择性β 受体阻滞剂(普萘洛尔、卡维地洛等)预防门脉高压性胃病再出血［10-11］。其次，肝硬化患者消化性溃疡愈合较非肝硬化者慢，复发率高，且多数患者溃疡复发时无症状。对于曾有消化性溃疡出血病史的肝硬化患者需定期复查内镜，可以早期发现并治疗［12］。

本研究通过对725 例大样本量中肝硬化非静脉曲张出血患者的临床特征分析，认识到肝硬化患者消化道出血病因的复杂性，对合并静脉曲张的患者，要求内镜医生细致评估静脉曲张有无出血征象，寻找其他可能病因，准确进行诊断;临床诊治要充分结合患者肝硬化和门脉高压情况，选择优化的一二级预防及有效的内镜和药物治疗方案。

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