肝动脉化疗栓塞治疗巨大肝脏恶性肿瘤47例

宋 恬,孙荣跃,殷士蒙,杨 皓,吴堪华,姚斯晨

肝动脉化疗栓塞治疗巨大肝脏恶性肿瘤47例

宋 恬,孙荣跃,殷士蒙,杨 皓,吴堪华,姚斯晨

肝癌；巨大肝肿瘤；TACE；影像

肝癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来随着实验室诊断的普及，影像诊断技术的提高及治疗手段的多样化，特别是介入治疗的广泛应用后，早期小肝癌的诊断及治疗取得了令人满意的效果。但是，对那些体质差、发现晚、瘤体巨大(瘤体直径大于10 cm)的原发或转移患者来说，其治疗方法的选择相对较少，预后欠佳[1，2]。笔者就肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 治疗巨大肝脏恶性肿瘤47例的临床经验与同道共同探讨。

1 临床资料

1.1 一般情况 肿瘤介入科2010-01至2014-10经 TACE治疗巨大肝脏恶性肿瘤共47例，肿瘤最大直径10～22 cm。其中男38例，女9例，年龄47～75岁，平均(64.6±1.0)岁。均经手术病理诊断或CT穿刺病理诊断确诊。原发性肝脏恶性肿瘤32例，转移性肝脏恶性肿瘤15例(结肠癌术后肝转移8例，胰腺癌伴肝转移3例，胃癌术后肝转移2例，胃癌伴肝转移1例，乳腺癌术后肝转移1例)。

1.2 评估 评估内容：(1)患者主观感受，包括胃纳、睡眠、疼痛、自主行动能力、家属接受能力；(2)实验室定量指标，包括血常规、生化全套、肿瘤指标；(3)影像检查资料，包括肿瘤大小、形态、门静脉癌栓、碘油沉积、腹水、转移等。评估在每次介入治疗前进行，并和前次评估比较，由此判断介入治疗的临床效果。

1.3 疗效 评级：(1)好转，每项评估均有提升；(2)有效，2项评估有提升；(3)控制，1项评估有提升；(4)进展，治疗后无任何改善或伴1项退步；(5)恶化，2或3项评估退步。好转,有效及控制这3级，被认为治疗总体有效。

1.4 治疗方法 因肿瘤巨大，治疗方案按照以下原则：(1)以栓塞为主，化疗为辅，栓塞时使用微导管超选，尽量保护正常肝组织。(2)药物及碘油用量宜少不宜多。(3)依据门静脉通畅情况，制定相应的碘油栓塞用量，门脉主干通畅，碘油用量不超过10 ml，单支门脉栓塞则碘油用量不超过5 ml，若门脉主干栓塞，则碘油用量不超过3 ml。术者可以在介入术中适当调整碘油用量。(4)治疗间隔延长，最短2个月，最长6个月。化疗方案：(1)单用顺铂 40 mg或奥沙利铂100 mg；(2)联用氟尿嘧啶500 mg；(3)碘油内混合三氧化二砷粉剂5～10 mg，栓塞使用。

介入手术均采用Seldinger技术，自右侧股动脉穿刺成功后用5FRH导管或5FCobra导管插管到腹腔动脉，行DSA造影(6 ml/s，6 f/s，造影剂选用碘比乐300 mg/ml)，造影持续到门脉期为止。除胰腺癌患者外，其他患者化疗及栓塞时超选应避开胃十二指肠动脉；胰腺癌患者加做肠系膜上动脉灌注化疗，化疗方案中加用吉西他滨。

1.5 术后随访 术后1个月或1.5个月门诊随访，全面检查后，接受再次术前评估，确定疗效，并制定相应的治疗方案后，择期接受介入治疗。

1.6 结果 经首次介入治疗后，好转7例，有效15例，控制11例，进展9例，恶化5例。治疗后总体有效率为33例，占70.2%。生存期<6个月的5例， 6～12个月3例， 13～24个月19例， 25～36个月10例， 37～48个月6例，≥48个月的有4例。8例存活最长者其病理皆为原发性肝细胞性恶性肿瘤。

2 讨 论

肝脏巨大恶性肿瘤患者，不论原发或转移，往往处于疾病的终末期，生存质量欠佳，采用常规介入治疗方法，患者往往不能耐受，导致医从性明显降低。因此巨大肝脏恶性肿瘤的治疗效果不容乐观。文献[3，4]报道，可有效延长生存期6～18个月。本组总体治疗效果值得肯定，3年以上存活者10例，占21.3%。

通过治疗，患者主观感受有明显好转与改善，以肝区疼痛及胃纳好转最为明显，生活自理能力明显改善，实验室指标以肝功能改善，肿瘤指标下降最为显著。影像资料证实，以肿瘤停止生长、碘油明显沉积最多见，肿瘤缩小、碘油沉积逐步减少为其次，与文献[5，6]比较大致一致。笔者认为，首次介入治疗应该减少化疗药物的应用，以碘油栓塞为主，特别是身体耐受较差者，可以选择化疗药物与碘油相混合后，单纯栓塞治疗，避免动脉灌注化疗药物，并应以可以耐受为原则。术中操作细致，应该使用微导管超选，尽可能保护正常肝组织，术后积极支持及对症处理。对治疗有效者，应循序渐进，可分次治疗[7，8]，治疗间隔可适当拉长，一般为2～3个月。在治疗过程中，尽可能保留原有肿瘤供血动脉，因为一旦栓塞原有供血动脉，肿瘤会沟通其他肝内动脉，甚至发出新生动脉，以至困扰和阻碍进一步治疗。

原发性肝细胞恶性肿瘤对治疗的反应最为敏感[9]，生存期3年以上的10例中，有8例为此类。部分结肠肿瘤肝转移、乳腺肿瘤肝转移和少部分原发性胆管细胞来源的肝肿瘤其治疗效果亦可以接受，大部分原发性胆管细胞来源的肝肿瘤、胃肿瘤肝转移患者可以有效提高生存质量并适当延长生存期，而对胰腺肿瘤肝转移及少数结肠肿瘤肝转移者介入治疗基本没有效果，而且有部分肿瘤术后患者临床接受正规化疗的，一旦化疗失效，肝脏转移不能控制时，再来接受介入治疗的往往效果不佳。因此笔者认为，在术后化疗方法选择上，介入医师和临床医师还有很大的选择余地和合作空间。

通过对本组巨大肝肿瘤患者的治疗，笔者认为，介入治疗对巨大肝脏肿瘤的治疗有意义，能大幅提升生存质量，使带瘤生存成为一种生活常态。

[1] Pooh R T，Ngan H，Lo C M，etal.Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma and postresection intrahepatic recurrence [J].Surg Oncol，2000，73：109-114.

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[4] Eisenhauer E A，11lem∞P，Bogaerts J，etal.New response evaluation criteria in solid tumours-revised RECIST guideline (version 1.1) [J].Gan To Kagaku Ryoho, 2009, 36(13): 2495-2501.

[5] 赵广生，张跃伟，刘 影，等. 新型明胶海绵微粒TACE治疗原发性肝癌术后致肝脓肿三例及文献复习[J]. 介入放射学杂志, 2013, 5: 415-417.

[6] 高 峰，张雪娜，陈茂粮，等. 原发性肝癌TACE术后预防性抗生素应用价值研究[J]. 介入放射学杂志, 2013, 22(2): 151-153.

[7] 李申生，顾海雁，红摇伟，等. 上海市徐汇区原发性肝癌患者随访队列生存分析[J]. 中国慢性病预防与控制, 2008, 16(5): 468-470.

[8] 吴孟超. 肝癌外科治疗的近期进展[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2006, 13(2): 125-128.

[9] 程红岩，徐 雯，徐爱民，等. 肝动脉插管化疗栓塞在预防肝癌术后复发中的应用价值[J]. 中华肿瘤杂志，2005，27(10)：626-628.

(2014-11-14收稿 2015-03-24修回)

(责任编辑 武建虎)

宋 恬，本科学历，副主任医师，E-mail:nikll.zhang@163.com

200020 上海，复旦大学附属华东医院放射科

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