腹腔镜下超低位直肠癌根治术8例

杨 阳，丁 毅，李泽楠，张 冬，杨旭华，金伟森

腹腔镜下超低位直肠癌根治术8例

杨 阳，丁 毅，李泽楠，张 冬，杨旭华，金伟森

直肠癌；腹腔镜；根治术

超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘≤5 cm的直肠癌[1]。超低位直肠癌保肛术是目前结直肠外科学界的难点和热点之一，经肛门结肠肛管吻合术是治疗超低位直肠癌常用的术式之一[2,3]。近年来，随着腹腔镜手术经验的积累和腹腔镜技术的规范化，该项技术已越来越广泛地被应用于直肠癌的治疗[4,5]。笔者从2012-09至2014-06对符合一定条件的超低位直肠癌患者，行腹腔镜下无腹部切口远端直肠经肛门外翻拖出确定远端切缘、近端结肠与肛缘吻合的手术方式，共计实施8例，效果理想。

1 临床资料

1.1 一般资料 超低位直肠癌8例，实施腹腔镜下经肛门直肠外翻拖出结肠肛缘吻合术，其中男5例，女3例，年龄35～65岁，平均(54±11)岁，肿瘤下缘距肛缘3.0～5.0 cm，平均距离(2.7±1.0) cm。高分化癌2例，中分化腺6例。纳入标准：(1)肿瘤距齿状线距离≥1.5 cm；(2)术前活检病理为中分化癌、高分化癌；(3)肿瘤周径占肠腔1/2以内，指诊肿瘤能推动；(4)患者保肛意愿强烈者。排除标准：(1)术前活检病理为低分化癌、未分化癌、黏液腺癌；(2)盆腔MRI提示有肛门外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌浸润；(3)肝、肺等远处转移者；(4)肛门失禁或肛门排便功能明显减退；(5)既往有精神病史。

1.2 方法 术前准备同开腹手术，采用气管插管全身麻醉，取头低足高膀胱截石位。手术分为腹部操作和会阴部操作两部分进行。

1.2.1 腹部手术操作 脐孔下缘穿刺建立CO2气腹，穿刺10 mm troca置入腹腔镜，气腹压力为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔镜探查腹腔有无转移并明确肿瘤部位,右侧髂前上棘内侧2 cm, 置入15 mm troca，脐与双侧髂前上棘连线上分置入5 mm troca，提起乙状结肠，于乙状结肠系膜根部右侧切开腹膜，向上分离显露肠系膜下动静脉，清扫肠系膜下血管根部脂肪组织和淋巴结，分离时注意保护腹主动脉旁的上腹下神经丛及双侧输尿管，于肠系膜下动静脉根部用生物夹结扎并切断。向两侧分离后腹膜直至直肠前方，向前牵引直肠，超声刀分离直肠后间隙、骶前间隙，直至盆底，过程中注意保护左侧输尿管。切断直肠周围韧带及结缔组织，游离直肠直至肿瘤下缘，经肛门指诊，瘤体已完全游离开，距离肿瘤近端10 cm 处用直线切割闭合器闭合切断肠管。

1.2.2 肛门会阴操作 会阴常规消毒后，充分扩肛至4指,用双叶肛门牵开器显露直肠肛管，并用0.5%碘伏液反复灌洗远端直肠，从肛门内导入卵圆钳，从肠腔内夹住切断并结扎的乙状结肠远端，在腹腔镜引导下把乙状结肠、直肠及其系膜、直肠肿瘤一并从肛门外翻拖出。在直视下于肿瘤下缘2 cm切断肠管，在内括约肌浅面用剪刀锐性潜行剥离残留肛管黏膜，在腔镜配合下从肛门拖出近端乙状结肠约2 cm，使结肠浆膜面与无黏膜的肛管粗糙面紧贴，检查无张力、无扭转后，行近端结肠全层与肛缘手工吻合缝合。周围凡士林油纱布保护吻合口。检查吻合口血供良好，无张力。无菌敷料包扎会阴部。不做预防性结肠造口，术后4～5 d拆除肛缘吻合口凡士林油沙条，术后 7～10 d 拔除引流管。

1.3 结果 8例腹腔镜下经肛门直肠外翻拖出吻合术手术顺利，无中转开腹病例，手术平均时间为(198±29)min，术中平均出血量为(176±45)ml；术后排气时间(2.9±1.3)d；术后排便时间 (7.2±1.5)d。术后病理：标本切缘均阴性,平均检出淋巴结13枚(12～15枚)。病理分期：pT2N0M0 2例，pT2N1M0 6例。术后无吻合口瘘病例发生，术后平均10 d出院。全组病例均获随访，术后随访6～24个月，平均13个月。无肿瘤转移及复发，术后早期排便次数多为6～10次/d，指导患者调节饮食，肛门收缩功能训练，口服蒙脱石散剂10 g，3次/d，术后3个月排便次数减少，为4～6次/d，术后6个月患者排便次数控制在2～4次/d，1例术后6个月出现肛管狭窄，给予扩肛对症治疗后缓解。

2 讨 论

超低位直肠肿瘤的保肛术式一直是临床研究的热点，传统的Miles术式，腹壁造瘘，严重影响患者的生活质量。近年来，在保证根治性的前提下，保留肛门功能和改善患者的术后生活质量成为超低位直肠癌治疗的重要目标[6,7]。经肛门结肠肛缘吻合术解决了部分超低位直肠癌患者因切除肛门及永久造口而导致生活质量较差的问题[8]。但传统术式一直为开腹手术，其主要不足在于对患者造成较大的创伤，导致术中出血量较大，术后恢复时间较长等[9]。 随着腹腔镜在直肠癌手术中的经验积累和腹腔镜技术的规范化， 其不仅可以取得与开腹手术相似的根治结果，更因其清晰的视野，可显著减少术中出血量及损伤，缩短患者的住院时间，促进患者的康复[10,11]。

本研究利用腹腔镜技术的优势，将直肠的解剖尽可能地向下游离至盆底水平，远端结肠由肛门外翻拖出，直视下切除肿瘤，行结肠与肛缘吻合，主要优点：(1)腹腔镜手术视野清晰，能减少血管神经的损伤；特别对于男性和骨盆狭小患者尤为明显[12]；(2)手术标本经由自然腔道切除并取出，无需腹部辅助手术切口，达到微创、美观的效果；(3)经肛外翻拖出，直视下肿瘤切除，确保了远端切缘的阴性；(4)腹腔镜手术与开腹手术相比，能减少操作时对肿瘤组织的挤压，减少种植，同时能减少手术后并发症[13]；(5)采取近端结肠与肛缘吻合，因吻合口在肛缘，无需担心吻合口瘘的发生，能更早肠内营养，患者可以快速康复，缩短住院时间，符合快速康复外科理念；(6)本手术完整保留了肛提肌、肛门外括约肌和部分肛门内括约肌，患者术后通过肛门收缩功能训练，术后5～6个月后，肛门排粪控制功能良好。

结合笔者在临床中的应用体会和经验，总结其技术要点：(1)需严格的术前评估：肿瘤距齿状线距离≥1.5 cm，累及肠壁<1/2周，浸润深度未穿透肛门内括约肌，患者有强烈的保肛要求；(2)术者需熟练掌握腹腔镜直肠癌手术操作技巧，在腹腔镜下充分游离直肠达肛提肌平面，甚至达直肠裂孔处，操作时避免损伤肛提肌及肛门外括约肌；(3) 扩肛至4指，避免暴力，拖出过程中尽可能避免挤压肿瘤，撕破肠管，拖出后纱布包裹直肠肿瘤，后用稀碘伏冲洗，再切断远端直肠，减少局部复发[14]；(4)行结肠肛缘吻合时，避免吻合口张力过大，尽可能游离近端结肠，必要时向上游离至结肠脾区，注意保留系膜的血管弓确保结肠残端有良好血供[15]；(5)剔除残留肛管粘膜时，在内括约肌浅面用剪刀锐性潜行剥离，避免损伤内括约肌；(6)施行拖拉时，标记肠系膜侧和对侧，以免脱出后肠扭转。

综上所述，腹腔镜下腹部无切口经肛门直肠外翻拖出吻合术对于瘤体较小、组织学分化较好的早中期的超低位直肠癌，具有根治、保肛、微创和美观等优点，但应进行严格的术前病例评估、筛选及熟练掌握腹腔镜手术技巧。

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(2015-02-06收稿 2015-03-24修回)

(责任编辑 岳建华)

杨 阳，硕士研究生，医师，E-mail：yangnj09@163.com

100039 北京，武警总医院肛肠病研究所

金伟森，E-mail：jinws73@163.com

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