输尿管镜在尿道狭窄与闭锁中的临床应用总结

袁平成 陈小刚 桂定文 张青汉

1黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院泌尿外科 435000 湖北黄石

论 著

输尿管镜在尿道狭窄与闭锁中的临床应用总结

袁平成1陈小刚1桂定文1张青汉1

1黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院泌尿外科 435000 湖北黄石

目的：总结输尿管镜在尿道狭窄和尿道闭锁临床应用。方法：应用输尿管镜技术治疗尿道狭窄及闭锁72例，外伤性狭窄27例，炎性狭窄30例，前列腺电切术后狭窄13例，2例为先天性后尿道瓣膜。结果：72 例患者69例留置导管成功，3 例进输尿管镜失败，改为开放手术。68 例拔除尿管后均能有效排尿。4 例因再发狭窄行耻骨上膀胱造瘘。结论：输尿管镜在尿道狭窄闭锁的诊断、治疗中应用广泛，输尿管技术与其他技术手段相结合，能显著提高尿道狭窄腔内治疗效果。

输尿管镜；尿道狭窄

尿道狭窄是泌尿外科的常见病，炎症、外伤、医源性损伤以及先天性发育异常，均可导致尿道狭窄或闭锁。临床上以外伤性和炎症性尿道狭窄常见。目前治疗尿道狭窄方法很多，治疗效果差别很大。我们2008年8月～2014年10月用输尿管镜结合尿道膀胱镜、电切镜技术治疗尿道狭窄和闭锁72例，治疗效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组72例，均为男性患者，年龄2～72岁。外伤性狭窄27例，炎性狭窄30例，前列腺电切术后狭窄13例，2例为先天性后尿道瓣膜。前尿道狭窄38例，后尿道狭窄34例。阴茎体部狭窄27例，尿道球部狭窄20例，尿道膜部狭窄23例，前列腺部狭窄9例，其中单段狭窄66例，2段狭窄5例，3段狭窄1例。单段狭窄长度为0.4～1.8 cm，狭窄总长度0.4～3.1 cm。尿道完全闭锁6例，闭锁段的长度为0.5～1.5 cm。最大尿流率为1.5～9.3 ml/s，其中点滴状排尿者27例，排尿费力、尿线变细者39例，6例患者完全不能自主排尿。18例患者术前已接受膀胱造瘘引流术。患者术前均行尿道逆行造影检查或借助输尿管镜检查尿道以了解狭窄程度。

1.2 手术方法

患者取截石位，在液压泵或助手推水帮助下，低压水流冲开尿道，用F9.8输尿管镜插入尿道狭窄或闭锁部位远端，辨别出正道，再插入输尿管导管或导丝， 沿导管或导丝用镜体作适当扩张后，输尿管镜越过狭窄段尿道，进入膀胱。通过狭窄段尿道时，观察狭窄段尿道长度、瘢痕程度、辨别假道及有无瘘道形成。通过狭窄段尿道后，输尿管镜保留0.5～1.0 min后退出，依次用较粗的输尿管镜或尿道膀胱镜在直视下继续扩张，也可用肾筋膜扩张器循安全导丝扩张狭窄段尿道，扩张至F18时，可改为金属尿道探条扩张。狭窄段尿道内径较小无法扩张时，可在安全导丝的引导下，行输尿管镜直视下行内切开术。前尿道狭窄可以用冷刀或激光光纤放射状切开狭窄环后，输尿管镜进入尿道，边进边用钬激光彻底切除瘢痕纤维组织。后尿道狭窄可以用钬激光光纤、冷刀或针状电极将狭窄处放射状切开，以进一步扩大通道至能进入F24等离子电切镜，然后使用环状电极切除多余瘢痕组织或残存前列腺组织。原则上前尿道重点切开3、6、9点， 后尿道重点切开12、3、9 点，以免损伤阴茎海绵体及直肠。尿道闭锁患者，可行双窥镜法切开闭锁段尿道，方法是：一条输尿管镜自膀胱造瘘口循后尿道进入闭锁段近段，另一条输尿管镜自尿道外口进入闭锁段远端，使两镜尽可能接近并保持在同一平面，在光源或输尿管镜抖动指示下，用钬激光或冷刀刺穿闭锁段，通道打开后，置入安全导丝，再如上法处理瘢痕组织。手术效果以狭窄段尿道内腔略大于两端相邻尿道内腔， 以电切镜在尿道内进退无紧固感为宜。术后放置F20～F22三腔气囊导尿管1根。

小儿尿道狭窄患者在输尿管镜进入尿道接近狭窄段远端后，置入安全导丝，然后循安全导丝扩张至F13输尿管镜，尿道瓣膜形成者在输尿管镜直视下用活检钳钳夹逐一清除瓣膜后，再用钬激光将基底部灼平，最终达到以下标准：撤镜后压迫膀胱时，被动排尿通畅，F12～F14的气囊导尿管能顺利插入膀胱。

2 结果

72 例患者中69例留置导管成功，3例进输尿管镜失败，改为开放手术。随访4～48个月，平均28.4个月，69例拔除尿管后均能自尿道排尿，排尿通畅，尿线粗，最大尿流率13.2～22.5 ml/s ，平均16.8 ml/s。4 例65～72 岁患者出院后在外院用金属尿道扩张器扩张继发狭窄，拒绝再次治疗，行耻骨上膀胱造瘘。

3 讨论

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，其病因多为外伤性尿道狭窄、炎性尿道狭窄和医源性尿道狭窄[1]。因其解剖部位的特殊性及病因的多样化使治疗常不能令人满意，同时也给患者心理及经济上带来很大负担。

尿道狭窄的治疗方法很多，包括单纯尿道扩张术或扩张后内支架置入术、尿道内切开术、狭窄段切除吻合术、尿道成形术。治疗的根本目的是减少创伤，降低尿道狭窄的复发率。治疗的原则是要根据狭窄的部位、长度和瘢痕厚度选择手术方式。尿道端端吻合术适用于后尿道狭窄和短段球部尿道狭窄(<2.5 cm)[2]。尿道成形术适用于长段、复杂性尿道狭窄患者，尿道成形术的远期效果较好，但该手术方式存在手术周期长、创伤大、手术复杂、学习曲线较长、难于掌握、费用高等不足。随着腔内泌尿外科技术的不断发展，腔内泌尿外科技术已成为治疗尿道狭窄的一种安全、简单、有效的手术方法。输尿管镜因镜体纤细、操作灵活、创伤小，其技术应用已成为治疗尿道狭窄首选治疗手段。

我们回顾性分析了72例尿道狭窄患者在应用输尿管镜技术基础上的治疗效果，认为输尿管镜在尿道狭窄中应用广泛，归纳起来有如下作用：①镜检作用。很多尿道狭窄患者尿道内径细小，尿道顺行造影或逆行造影虽能大致了解狭窄的部位及长度，但不能直观了解狭窄的详细情况，输尿管镜镜鞘合一的设计结构及纤细的外形，使之能进入并能通过狭窄的尿道，准确了解狭窄的部位、程度、瘢痕厚度、真假道的判别及走向、窦道形成情况，为后续治疗方案的选择提供支持[3]。②引导作用。尿道狭窄患者，特别是外伤性尿道狭窄患者，由于尿道内径细小、走行扭曲变形，伴有假道的形成，无法辨别正常的尿道，常常给治疗带来很大的困难。输尿管镜可通过自身的优势接近狭窄段尿道的远端，通过输尿管镜置入输尿管导管或斑马导丝至膀胱，必要时输尿管镜可通过尿道狭窄全段后再放置输尿管导管或斑马导丝，退出输尿管镜，再在安全导丝的引导下行手术操作。尿道闭锁的患者，尤其是后尿道闭锁的患者，可以采取双镜联合技术，输尿管镜可通过膀胱造瘘口或尿道外口进入尿道，接近闭锁段后，通过输尿管镜抖动或自带光源的指示作用，输尿管镜或电切镜在闭锁段的另一端，用激光、电刀或冷刀将闭锁段予以切开。③尿道扩张及内切开作用。输尿管镜由远至近逐渐增粗，其前端最细径为F8.0/9.8并有一钩状突起[4]，在遇到狭窄的尿道时，在安全导丝的引导下，这一纤细的前端及钩状突起可协助输尿管镜进入尿道，再通过旋转前推，通过狭窄段尿道，进入膀胱，在此过程中，输尿管镜逐渐增粗的镜体可以将狭窄的尿道逐渐扩开，后期再依序更换较粗的输尿管镜或尿道膀胱镜直视下进行扩张，也可在放置斑马导丝后，用筋膜扩张器沿斑马导丝依序扩张，扩到F18后，更换金属探条继续扩张尿道，至能放置F18～F20气囊导尿管为宜。输尿管镜也可以结合冷刀、针状电极或钬激光行尿道内切开。前尿道狭窄或闭锁可以用冷刀或钬激光，取3、6、9点位放射状切开，以避免损伤海绵体，后尿道用电刀或钬激光，取12、3、9点位放射状切开，以避免损伤直肠[5]。切开尿道后，进入输尿管镜观察尿道狭窄程度及瘢痕范围，找到精阜及前列腺后进入膀胱，再退出输尿管镜至尿道狭窄远端，用钬激光或电刀进一步切开纤维瘢痕组织，扩大尿道至能放置F20～F22气囊导尿管为宜。瘢痕厚实或闭锁尿道，通道扩大至能通过F26等离子电切镜后，再用等离子电切环彻底切除瘢痕组织，使狭窄段尿道内腔略大于两端相邻尿道内径，形成一条光滑通道，局部僵硬感消失，腔镜在尿道内进退无紧固感。再通过输尿管镜用钬激光修平残余的瘢痕组织。由于钬激光及等离子电切系统均有切割效果好，组织穿透浅，热损伤局限，对周围组织损伤小，组织炎症反应轻，术后患者恢复快，再狭窄率低等优点，也在尿道狭窄手术中广泛应用[6，7]。

输尿管镜在处理小儿尿道狭窄或闭锁中的作用显著。儿童尿道口径细，F18、F21尿道膀胱镜甚至F16小儿膀胱镜均无法进入尿道，但一般可以通过F10的尿道镜，所以通过F9.8甚至更小口径的输尿管镜是可行的。本组病例6例尿道狭窄均通过输尿管镜技术治愈，我们发现纤细的输尿管镜体正好适应了小儿尿道细小的特点，与其他腔内器械治疗尿道狭窄相比有明显的优点：①很容易进入狭窄的尿道，并可在直视下找到直径约1 mm狭窄尿道腔。②在安全导丝的引导下，对<1.5 cm长的狭窄段可直接用输尿管镜扩张至F9.8；但对瘢痕严重、狭窄段>2 cm、或尿道闭锁者慎用此法[8]。③辨别真假道及尿道瓣膜，并可用活检钳或钬激光清除瓣膜。

虽然输尿管镜在尿道狭窄的治疗中有上述明显的优势，但由于输尿管镜头较细，使用不当也会造成新的损伤甚至严重损伤，给治疗带来很大影响。我们认为：应熟练掌握操作技术，进镜要轻柔，且要在直视下确定视野清晰并可见到通道的情况下进行，切忌盲目进镜。

总之，输尿管镜在尿道狭窄闭锁的诊断、治疗中应用广泛，输尿管镜技术与其他技术手段相结合，可以扩大手术范围、提高手术效果、减少手术创伤。随着内镜技术的进一步发展，输尿管镜技术将会得到更为广泛的应用。

[1]章咏裳.应用腔内泌尿外科技术治疗尿道狭窄.中华泌尿外科杂志,1999,20(1):58-59.

[2]徐月敏,宋鲁杰.尿道狭窄最佳术式选择的探讨.现代泌尿外科杂志,2011,16(2):91-92.

[3]文瀚东,潘铁军,李志强,等.输尿管镜在治疗尿道狭窄中的应用.临床外科杂志,2005,13(2):114-115.

[4]朱轶勇,李维国,孙晓文,等.顺行输尿管镜铥激光治疗尿道狭窄的疗效观察.临床泌尿外科杂志,2006,21(11):846-847.

[5]李逊,戚德峰,刘永达,等.尿道狭窄的输尿管镜下治疗.创伤外科杂志,2006,8(1):10-12

[6]李鹏,孙鹏,赵勇,等.多种方法综合治疗尿道狭窄或闭锁的临床观察.泌尿外科杂志(电子版),2010,2(4):22-26.

[7]肖峻,吴斌,陈凌武,等. 经尿道钬激光治疗男性尿道狭窄.中华男科学杂志,2008,14(8):734-736.

[8]景德善,常德辉,王养民.输尿管镜在小儿泌尿外科中的应用.中国内镜杂志,2007,13(4):421-423.

Clinical application of ureteroscope in urethral stricture and urethratresia

YuanPingcheng1ChenXiaogang1GuiDingwen1ZhangQinghan1

(1Department of Urology, Hubei Huangshi City Central Hospital, Huangshi 435000, China)

Chen Xiaogang, manly1512@qq.com

Objective: To summary the clinical application of ureteroscope in the urethral stricture and urethratresia. Methods: Of 72 cases, there were 27 cases of traumatic stenosis, 30 cases of salpingitic stenosis, 13 cases of urethral stricture after TUVP and 2 cases of congenital posterior urethral valve. Results: Urethral catheter was indwelled successfully on 72 cases, and 3 cases were converted to open operation due to failure of catheterization. Sixty-eight cases could urinate normally after catheter removal and the rest 4 cases

suprapubic transurethral cystotomy due to restenosis. Conclusions: Ureteroscopy is widely applied in the diagnosis and treatment of urethrostenosis. Combined with other treatments, ureteroscopy can significantly improve the theraputic effect.

ureter mirror; urethral stricture

陈小刚，manly1512@qq.com

2015-02-10

R693

A

2095-5146(2015)02-081-03