邻近肾门的大体积肾上腺肿瘤腹腔镜手术技巧(附155例报告)

朱庆国 朱伟△ 叶烈夫 胡敏雄 何延瑜 高祥勋

1福建省立医院泌尿外科 350001 福州

论 著

邻近肾门的大体积肾上腺肿瘤腹腔镜手术技巧(附155例报告)

朱庆国1朱伟1△叶烈夫1胡敏雄1何延瑜1高祥勋1

1福建省立医院泌尿外科 350001 福州

目的：探讨邻近肾门大体积肾上腺肿瘤的腹腔镜手术技巧。方法：回顾性总结分析2004年11月～2014年10月收治的155例邻近肾门大体积肾上腺肿瘤的临床诊治资料。89例采用经腹腔途径，66例采用经腹膜后途径。其中肾上腺皮质腺瘤43例(皮质醇增多症19例、原发性醛固酮增多症6例、无功能腺瘤18例)、肾上腺嗜铬细胞瘤65例、肾上腺髓性脂肪瘤23例、节细胞神经瘤16例、肾上腺皮质癌8例。肿瘤直径平均7.5 cm，观察手术时间、术中出血量、术中术后并发症、肠道恢复时间及术后住院时间等。结果：手术均获成功，手术时间平均75 min，术中出血量平均15 ml，术后肠道恢复时间平均28 h，术后住院时间平均7 d。2例患者出现皮下气肿，未予处理，术后2～3 d自行吸收。1例多发性内分泌腺瘤患者双侧同期手术术后出现急性肾上腺皮质功能危象经过及时补充大剂量肾上腺皮质激素以及支持治疗后治愈。随访3个月～10年，未见肿瘤复发。结论：经腹腔或经腹膜后途经腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗临近肾门的大体积肾上腺肿瘤安全可行、创伤小且手术效果好，但手术较复杂，术者需具有熟练的腹腔镜技术，术前需准备充分。

肾上腺肿瘤；腹腔镜检查

随着人们生活水平的提高以及现代医学影像学技术的进步，肾上腺肿瘤已经从少见病转变为一种常见疾病，需要外科干预的患者也逐渐增多，对于小体积(小于6 cm )的肾上腺肿瘤，腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术的“金标准”。随着腹腔镜手术操作器械的更新以及手术者操作技术的熟练，对于大体积(大于6 cm )肾上腺肿瘤，即使嗜铬细胞瘤同样可以通过腹腔镜行肾上腺切除术。但是对于邻近肾门的大体积肾上腺肿瘤行腹腔镜肾上腺切除术，应注意避免严重并发症的发生。我们2004年11月～2014年10月行邻近肾门的大体积肾上腺肿瘤腹腔镜手术155例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组143例(155侧)，男70例，女73例，年龄20～78岁，平均41岁。其中肾上腺皮质腺瘤43例(皮质醇增多症19例、原发性醛固酮增多症6例、无功能腺瘤18例)、肾上腺嗜铬细胞瘤65例、肾上腺髓性脂肪瘤23例、节细胞神经瘤16例、肾上腺皮质癌8例。左侧78例，右侧53例，双侧12例。肿瘤直径6.0～11.0 cm，平均7.5 cm。所有病例术前常规行肾上腺皮质以及髓质激素测定、螺旋CT或者MRI行患侧肾上腺区三维重建，了解病灶与肾门、肾脏以及周围脏器的毗邻关系。控制血压，纠正代谢紊乱，必要时给予营养心肌药物。肾上腺皮质腺瘤所致皮质醇增多症患者术前可用地塞米松2 mg分别于术前晚和术日晨肌注。原发性醛固酮增多症腺瘤患者术前需纠正低血钾。嗜铬细胞瘤或者影像学不排除嗜铬细胞瘤患者有条件时行131碘-间位碘苄基胍(131I-MIBG)核素扫描检查，术前给予充分扩容、控制血压、营养心肌、控制心律失常等治疗。

1.2 手术方法

143例(155侧)患者均采用气管内插管全身麻醉。常规行中心静脉穿刺置管以及有创动脉血压监测。

经腹膜后途径：制备后腹腔操作空间：患者取健侧卧位，抬高腰桥。按常规制备后腹腔操作空间和三孔法放置Trocar[1]。进入后腹腔后，用超声刀锐性分离腹膜以及Gerota筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处。仔细辨认后腹膜返折，纵行切开Gerota筋膜。若腹膜后脂肪丰富影响手术野的暴露，可以酌情再多置入一个Trocar以帮助显露手术野。采用张旭等[2]的腹膜后腹腔镜解剖性肾上腺切除术方法，依次循三个解剖层面进行分离，确定病灶位置，进一步了解病灶与肾门以及周围结构的毗邻关系。于肾脏腹侧自上极向肾门以及肾下极分离，充分扩大手术野。左侧显露肾蒂、肾上腺中央静脉，右侧显露肾静脉、下腔静脉以及两者的夹角，再分离右侧肾上腺中央静脉。结扎离断肾上腺中央静脉后再完整切除肾上腺。

经腹腔途径：胁腹位，患侧向上近似90°，将腰部和背部垫以软枕抬高腰背部，同侧上臂在胸前置于护架上。右侧麦氏点穿刺制备人工气腹并经该点置入10 mm Trocar及监视镜，CO2气腹压力1.995 kPa(15 mm Hg)。在腹腔镜监视下其他Trocar穿刺点为： ①脐下缘；②腋前线肋缘下；③剑突下。脐下缘Trocar置入腹腔镜，其他三个穿刺点用于置入相应的腔内操作器械。观察腹腔内解剖标志。切断右侧肝三角韧带以及肝下后腹膜，沿升结肠旁沟切开侧腹膜上段，用超声刀离断外侧的部分肝结肠韧带，如遇较大血管应用Hem-o-lok钳夹。将腹膜及结肠推向对侧可暴露肾区，此时可以看到右侧肾上腺病灶以及肝下下腔静脉。继续将结肠肝曲以及十二指肠向中线分离，以扇形拉钩将肝脏右叶牵开，充分暴露右侧肾上腺区域。切开肾上极Gerota筋膜和肾周脂肪，以显露肾静脉、下腔静脉以及两者的夹角，沿肝后下腔静脉向上分离，可以显露右侧肾上腺中央静脉，结扎离断肾上腺中央静脉后再完整切除肾上腺。

2 结果

所有手术均通过腹腔镜完成，其中89例/侧采用经腹腔途径，66例/侧采用经腹膜后途径，无中转开放。1例左肾上段静脉误扎。手术时间45～300 min，平均75 min，出血5～150 ml，平均15 ml，术后住院3～10 d，平均7 d。2例患者出现皮下气肿，未予处理，术后2～3 d自行吸收。13例患者腹膜破裂，经过增加Trocar数量后手术野显露满意顺利完成手术。1例多发性内分泌腺瘤患者双侧同期手术术后出现急性肾上腺皮质功能危象经过及时补充大剂量肾上腺皮质激素以及支持治疗后治愈，术后12～48 h肠道功能恢复，平均28 h。术后次日下床活动。随访6个月～5年，未见肿瘤复发。

3 讨论

腹腔镜技术最先于1976年被Cortesi等[3]应用于泌尿外科临床，施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术，但由于泌尿系统器官和男性内生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，应用腹腔镜进行泌尿外科手术难度较大，因此，之后的10多年时间里，泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman等[4]首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后，这一技术才有了较大的发展。越来越多的泌尿外科医生开始应用腹腔镜进行手术。

腹腔镜肾上腺切除术由Gagner等[5]于1992年首次报道，初期其手术时间长于开放手术时间，随着手术开展，技术逐渐成熟，腹腔镜肾上腺切除术时间可以明显短于开放手术时间，同时具有出血少、组织损伤小、术后疼痛轻、患者住院时间短、并发症少等优点，被视为肾上腺手术的金标准，其手术适应证很广，肾上腺良性疾病几乎所有病理类型均已有腹腔镜切除成功的报道，但对于肾上腺恶性肿瘤和大体积肾上腺肿瘤(直径>6 cm)是否适合于行腹腔镜切除尚存在争议。Hobart等[6]研究了大体积肾上腺开放手术、腹腔镜切除和小体积肾上腺腹腔镜切除组三组资料，得出结论：大体积肾上腺腹腔镜切除组与开放手术组相比，平均肾上腺体积、平均手术时间和失血量二者相近，前组住院时间2.4 d，明显少于开放组的7.7 d，并发症发生率为21.4%，也显著少于后组的50%。他们认为：>6 cm的肾上腺肿瘤，临床资料未提示恶性倾向及局部侵犯、粘连，仍适于施行腹腔镜切除。1992年Gaur[7]采用扩张腹膜后腔隙的水囊法后，使腹膜后腹腔镜手术得到迅速推广。但是无论是经腹腔或者是经腹膜后途径的腹腔镜肾上腺切除术，当肿瘤临近肾门时，手术过程中极易发生肾静脉，甚至下腔静脉的损伤，故手术过程中在发现肾上腺病灶后充分分离肾门区域，左侧显露肾蒂、肾上腺中央静脉，右侧显露肾静脉、下腔静脉以及两者的夹角，再分离右侧肾上腺中央静脉。本组1例因为左肾上段静脉迂曲于肾上腺背侧，未充分显露肾门区域，误认为是左侧肾上腺中央静脉给予结扎。对于大体积的肾上腺肿瘤，尤其是右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，初学者最好选择经腹腔途径，因其显露好，而且术中首先显露肾静脉以及下腔静脉，即使手术难度大，必要时可以改开放手术，亦可以避免发生肾静脉以及下腔静脉损伤大出血等严重并发症。本组1例右侧肾上腺节细胞神经瘤8 cm，而且与肝脏右后叶、腰大肌以及膈肌脚致密粘连，因为手术野显露好，而且肾静脉和下腔静脉等都暴露在手术野得了很好的保护，手术成功实施。

关于泌尿外科腹膜后腹腔镜手术的应用解剖，已经有多位学者进行了研究[8]。本研究中，我们采用张旭等[9]经后腹腔入路腹腔镜解剖性肾上腺切除术，主要技术优势体现为如下3点：①术中充分利用肾上腺周围脂肪与肾周筋膜之间相对无血管解剖间隙进行分离，从而在较短的时间内定位和游离肾上腺。由于解剖视野清晰，可以尽量减少对肿瘤的直接刺激。②因腹腔镜的放大作用，为处理细小血管和精细操作提供有利的条件。③充分利用超声切割器精确的切割和良好的止血作用，精细分离，彻底止血，使手术更加安全。

对于过度肥胖或者皮质醇增多症患者，因为腹膜后以及肾周、肾上腺周围脂肪堆积，影响手术野的显露，这时不宜在脂肪中盲目寻找肾上腺，仍然应该按照解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的三个分离层面分离病灶。本组19例皮质醇增多症以及其他的肥胖患者均顺利手术，未发生肾血管的损伤以及肾脏丢失等。

[1]张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较(附33例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(1):97-99.

[2]张旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术.中华泌尿外科杂志,2007,28(1):5-8.

[3]Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy, 1976,8(1):33-34.

[4]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 1991,146(2):278-282.

[5]Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med, 1992,327(14):1033.

[6]Hobart MG, Gill IS, Schweizer D, et al. Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (> or = 5 cm) adrenal masses. J Endourol, 2000,14(2):149-154.

[7]Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol, 1992,148(4):1137-1139.

[8]邱剑光,高新,朱建国,等.肾周腹膜后隙腔镜下解剖特征及其临床应用.中华泌尿外科杂志,2005,26(2):91-93.

[9]Zhang X, Fu B, Lang B, et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol, 2007,177(4):1254-1257.

Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal gland neoplasms near renal hilum:with a report of 155 cases

ZhuQingguo1ZhuWei1YeLiefu1HuMinxiong1HeYanyu1GaoXiangxun1

(1Department of Urology, Fujian Provincial Hospital,Shengli Clinical Medical College, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Zhu Qingguo, zuqinguo@163.com

Objective: To investigate the surgical technique of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal gland neoplasms near renal hilum. Methods: Retrospective analysis was conducted with the clinical data of 155 patients with large adrenal gland neoplasms near renal hilum from November 2004 to October 2014. Operations were performed with laparoscopic surgery via transperitoneal approach in 89 cases and via retroperitoneal approach in the other 66 cases, including adrenal adenomas 43 cases (19 cases of hypercortisolism, 6 cases of primary aldosteronism, 18 cases of nonfunctioning adrenal tumor), 65 cases of pheochromocytoma, 23 cases of adrenal myelolipoma, 16 cases of ganglioneuroma, 8 cases of adrenocortical carcinoma, The mean size of tumors was 7.5 cm. The operative time, intraoperative blood loss, complications, postoperative intestinal recovery and hospital stay were analyzed. Results: All the operations were performed successfully. No one was transferred to open surgery. The mean operating time and blood loss was 75min and 15 mL, respectively. The mean postoperative intestinal recovery and hospital stay was 28 h and 7 d, respectively. 2 cases of postoperative subcutaneous emphysema were self-healing. Acute adrenocortical insufficiency occurred after surgery in one case which was cured with a large dose of hormone. During the follow-up of 3 months to 10 years, No tumor recurrence was found. Conclusions: Both the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches are feasible for large adrenal gland neoplasms near renal hilum with the advantage of minimal invasion. Which is safe and effective in well selected and prepared patients by experienced operator.

adrenal tumor; laparoscopy

朱庆国，zuqinguo@163.com

2015-02-27

R737

A

2095-5146(2015)02-107-03

△共同第一作者