新辅助化疗在进展期胃癌治疗中的意义

岳鹏景，卢启明

（1.兰州大学第一附属医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

新辅助化疗在进展期胃癌治疗中的意义

岳鹏景1，卢启明2

（1.兰州大学第一附属医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

胃癌作为全球好发的恶性肿瘤之一，其治疗已成为全社会关注的一个热点，但受患者防癌意识差、检查条件有限等各方面原因限制，临床上发现的胃癌绝大多数已进入进展期，失去根治性手术的机会。所以，新辅助化疗在进展期胃癌的治疗中发挥着重要作用，它能缩小胃癌的原发病灶或转移病灶，提高手术切除率，降低复发率等，但是目前临床上还没有统一的新辅助化疗方案。本文就新辅助化疗近几年的发展做一概述。

新辅助化疗；进展期胃癌；癌症

1 胃癌概述

癌症已成为威胁人类生命健康的主要原因，据世界卫生组织统计，2012年癌症已造成820万人死亡。其中胃癌自1990年开始，在全世界癌症死亡中占首位，近几年，胃癌死亡率稍有下降［1］，仅次于肺癌、肝癌。在我国，胃癌发病率居所有癌症发病率的第四位，死亡率居癌症引起死亡的第二位［2］。因此，胃癌已成为人类生存的巨大威胁之一。胃癌的发生是一个多因素、多环节综合作用的结果，发病原因主要有HP感染、遗传因素、环境与饮食因素。1962年，日本胃癌研究会正式提出早期胃癌（EGC）的概念［3］，为胃癌的早发现、早治疗奠定了基础。但受患者防癌意识差、检查条件有限等多方因素限制，临床上发现的胃癌90%为进展期，错过了最佳治疗时间。

进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。目前对于进展期胃癌的治疗方式主要有：新辅助化疗、手术切除、淋巴结清扫、辅助放化疗等［4］，大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移，失去根治性手术机会。

2 新辅助化疗简介

新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可缩小胃癌原发病灶或转移病灶，降低胃癌分期，使不能手术切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率，降低复发率［5］。由于临床上普遍认为进展期胃癌并淋巴结转移或局部腹腔脏器转移是不可切除的，因此，术前化疗成为了一线治疗手段［6］。有报道称，进展期胃癌并腹腔脏器转移的患者在新辅助化疗后实行胃切除手术，术后随访5年仍存活［7］。国内外许多研究都已发现，术前化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分，它明显提高了手术切除率，降低了术后并发症发生率，明显改善了术后患者生存质量。许多临床实验也证明术前化疗在治疗进展期胃癌方面是安全且有发展前途的［8］，并且术前化疗在治疗进展期胃癌方面也已获东欧国家的广泛关注［9］。 然而，目前还没有建立标准的术前化疗方案。

目前临床上使用的新辅助化疗方案较多，主要药物有：顺铂、奥沙利铂、多烯紫杉醇、伊立替康、氟尿嘧啶等。可以单一用药，也可以联合用药，临床上多以两种或多种药物联合使用，以达到最佳治疗效果，最大程度地减少化疗带来的副作用［10～12］。

3 几种新辅助化疗方案的有效性及毒性对比

SOX（奥沙利铂+替古奥）方案：Li等［13］通过研究32名进展期胃癌患者术前使用SOX方案的毒性和有效性，得出结论：新辅助化疗的总体反应率为68.8%，疾病控制率为93.8%。不良反应中肝功能障碍发生率为9.4%、贫血发生率为6.3%、中性粒细胞减少发生率为6.3%、呕吐发生率为12.5%、厌食症发生率为5.7%。李娟等［14］也通过对37例进展期胃癌患者应用SOX方案的毒性反应观察中得出：新辅助化疗的毒性反应主要以呕吐、肝功能异常、贫血、中性粒细胞减少、食欲减退为主。可见SOX方案在治疗进展期胃癌方面是有效的，我们可以在应用SOX方案进行术前化疗时，针对主要副作用进行对症处理和相应护理，尽量减少患者化疗过程中的不良反应。

FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案：Fang等［15］对27例进展期胃癌患者在手术前使用FOLFOX方案进行化疗并观察其有效率和化疗毒性，得出结论：FOLFOX方案是一个非常有效且耐受性良好的化疗方案，大部分进展期胃癌患者化疗后可以进行手术，在很大程度上提高了胃癌患者的手术率和存活率，并且在治疗期间没有相对的死亡风险。其常见的不良反应是恶心、呕吐、周围神经病变、白细胞减少、脱发和肝病，对症治疗后，这些不良反应都会相应减轻［16］。

EOX（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）方案：Xiang等［17］进行了一个二期临床试验，研究在我国将EXO方案作为进展期胃癌的一线治疗方案的可行性。本研究对象共48人，化疗总体反应率为51.1%，平均无进展生存期6.5个月，平均总生存期10.4个月。主要不良反应发生率分别是：中性粒细胞减少占22.9%、贫血占6.3%，其他不良反应包括脱发（18.9%）、恶心（8.3%）、呕吐（6.3%）、腹泻（6.3%）、hand-foot综合症（4.2%）和神经毒性（2.1%）。可见EOX方案是高度有效且耐受性良好、方便使用的一线化疗方案。

TS-1与顺铂方案：有研究表明，顺铂在治疗进展期胃癌中发挥着重要作用，目前已成为进展期胃癌化疗的首选药物［10］。Yabusaki等［18］为了观察此化疗方案对进展期胃癌的有效性以及毒性，对37例不能实行手术切除的进展期胃癌患者采用了TS-1与顺铂方案化疗。这些患者中，90.5%的人有淋巴结转移，肝转移占50.0%，腹膜转移占14.3%。两个疗程后有患者接受了胃切除术以及淋巴结清扫术，总体有效率为62.2%。此方案的不良反应通常比较温和，主要包括贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少和血小板减少，有少数患者可能发生食欲减退和腹泻，但没有发生重大术后并发症以及治疗相关的死亡与严重不良反应，且术后随访两年存活率为46.8%。此方案不良反应较轻，已被许多临床观察和研究证实能够明显延长晚期胃癌患者的生存期［19，20］。

TC（多烯紫杉醇+顺铂）方案：Tsuburaya等［21］通过观察52例不可切除的胃癌患者使用TC方案化疗疗效果和安全性后得出：大部分患者能完成两个或多个疗程的化疗，并且在化疗结束后有82.7%的患者可以接受手术，无治疗相关的死亡。因此，可以认为TC方案对进展期胃癌患者是安全有效的［22］，但需要更多研究来证实这一结论。

多烯紫杉醇、顺铂、S-1方案：Yasui等［23］用多烯紫杉醇、顺铂、S-1方案治疗一例被诊断为3期进展期胃癌伴主动脉旁淋巴结和腹膜转移的中年男性患者，发现在化疗两个疗程后，原发肿瘤及淋巴结明显缩小，腹膜未见癌细胞，因此行胃全切以及主动脉淋巴结清扫术，组织学检查结果显示：在原发肿瘤病灶和淋巴结中未发现癌细胞。术后18个月随访，患者仍存活，且肿瘤无复发。但Mihara等［24］在采用多烯紫杉醇、顺铂、S-1方案治疗一名胃癌并多个淋巴结转移且合并深溃疡的老年男性患者时，患者在治疗过程中突发穿孔，结果发现化疗后引起的穿孔似乎比其他原因引起的穿孔更为严重。所以，可以认为该新辅助化疗方案是有效的，但是需要更多临床试验来验证此方案的安全性。

宁涛等［25］观察SOX方案与FOLFOX两种术前化疗方案的临床有效率，将58例进展期胃癌患者随机分为两组，分别采用SOX方案与FOLFOX方案进行术前化疗，通过比较得出结论：SOX方案在治疗进展期胃癌时效果更显著，能明显缩小肿瘤原发病灶和转移病灶，增加患者的手术机会，且不良反应相对较轻，依存性好，能在很大程度上改善患者生活质量。

Chen等［26］为了评估EOX和FOLFOX两种方案的有效性，对2004年7月至2012年9月收治的113例进展期胃癌患者分别行FOLFOX和EOX方案，并做一统计学分析，其中FOLFOX方案87例，EOX方案26例。化疗结束后发现，FOLFOX组胃癌侵袭深度相对较深且淋巴结转移较多（67.8%），EOX组胃癌侵袭力相对较低且淋巴结转移较少（57.7%）。最后得出结论，在我国EOX方案可能比FOLFOX方案更有效，更适合年轻患者，但是这还需要更多的临床研究来证实。

综上所述，新辅助化疗已成为晚期胃癌的首选治疗方案，各化疗方案均有利弊，临床上使用的方案较多［27，28］，最优方案的确定仍存在争议，但新辅助化疗总体上是有效的，都能一定程度提高化疗后手术切除率，极大地提高患者生存率和生活质量，但是不良反应也不可避免，所以应根据患者自身情况选择适合的化疗方案。

4 展望

新辅助化疗在进展期胃癌的治疗中占有举足轻重的作用，为晚期胃癌患者带来了曙光。国内外大量临床研究都已证实，新辅助化疗是安全有效的，大部分不可切除的进展期胃癌患者化疗后可接受开放性胃切除手术或腹腔镜下根治性胃切除术。术前化疗还可以大大降低肿瘤侵润程度，减少淋巴结转移，提高根治性手术率［28，29］。Xiong等［30］将1990—2012年间的1 820例胃癌患者根据是否采用新辅助化疗分为两组，通过统计学方法进行分析，得出新辅助化疗对进展期胃癌的效果是肯定的，能相对提高患者手术率，但是，仍需要进一步的随机试验来探讨患者的长期生存率。总之，新辅助化疗已成为进展期胃癌的一线治疗方案，并且其治疗有效率已经得到了多数临床试验的肯定，但是不良反应也是不可避免的，患者的安全性和远期生存率还有待进一步研究［31］。

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