气囊辅助小肠镜治疗Peutz-Jeghers 综合征的临床价值

赵晓军，李 娜，王 昕，王海红，李爱琴，余东亮，谢 惠，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京100700

Peutz-Jeghers 综 合 征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一种常染色体显性遗传性疾病，多数患者伴有贫血及营养不良症状，部分患者常因小肠息肉导致小肠梗阻、肠套叠反复发作而多次手术治疗。PJS 以消化道息肉为主要临床表现，内镜治疗是PJS 的重要治疗方法，但PJS 以小肠息肉为主，小肠镜下息肉切除需考虑进镜方式的选择、单次切除息肉数量、并发症处理等多种因素，因此，进一步探讨PJS 息肉的小肠镜下治疗时机选择、小肠镜进镜方式、并发症的处理对于PJS的治疗具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006 年6 月-2014 年3 月在北京军区总医院就诊并行气囊辅助小肠镜检查治疗的28 例PJS 住院患者的临床资料，男11 例，女17 例，年龄6 ～51 岁，中位年龄27.1 岁，病程1 ～7 年。所有入选患者均符合全国遗传性大肠癌协作组的Peutz-Jeghers 综合征诊断标准［1］。28 例患者中27 例在口腔颊黏膜处及四肢末端存在黑色素沉着斑点，9 例主要表现为中、重度贫血，7 例以急性或慢性腹痛为主要症状，5 例曾因肠梗阻、肠套叠手术治疗，其中2 例曾行2次以上手术治疗，7 例患者无明确不适临床症状，因口唇及四肢末端黑色素斑就诊。

1.2 检查设备 小肠镜采用OLYMPUS 公司的SIFQ260 型单气囊电子小肠镜。

1.3 方法 回顾性分析气囊辅助小肠镜治疗PJS 的疗效、并发症情况。

2 结果

2.1 术前检查与息肉切除情况 28 例患者共行气囊辅助小肠镜下息肉切除术44 例次，其中经口进镜28例次，经肛进镜16 例次。其中17 例患者小肠镜前行术前检查，其中6 例行小肠钡餐造影检查，11 例行小肠仿真CT 检查;共行小肠镜检查24 例次，其中经口进镜15 例次，经肛进镜9 例次，平均每位患者行小肠镜检查1.41 次(24/17)，平均单次切除息肉12.04 枚。另11 例患者术前未行辅助检查，其中6 例根据既往小肠镜检查结果选择进镜方式，5 例新发患者随机选择小肠镜进镜方式;共行小肠检查20 例次，其中经口进镜13 例次，经肛进镜7 例次，平均每位患者行小肠镜检查1.82 次(20/11)，平均单次切除息肉6.95 枚。术前检查组单次切除息肉数量高于随机进镜组。1 例患者小肠息肉呈密集分布，曾行小肠镜下息肉切除术2次，每次均切除息肉20 ～30 枚，但患者小肠中段大量密集分布息肉，小肠镜单次难以过多切除小肠中段息肉，患者营养不良伴重度贫血，单一小肠镜下切除息肉难以快速解决问题，给予术中联合小肠镜切除息肉，单次切除小肠中段＞5 cm 以上息肉30 余枚，共切除息肉110 余枚。

2.2 息肉特点 28 例患者中19 例患者自胃到大肠均有息肉发生，全消化道息肉患者占67.9%。小肠息肉以空肠最多见，其次为回肠。息肉呈散发或节段性弥漫分布，以有蒂息肉为主，部分为广基息肉，息肉大小不等，大者达7.0 cm×8.0 cm。

2.3 并发症情况 术后3 d 出现迟发性消化道出血1例次，给予内镜下钛夹止血成功。术中穿孔2 例次，1例次内镜下钛夹缝合，1 例次腹腔镜小肠修补术。并发症发生率为6.8%。

2.4 病理结果 44 例次小肠镜检查取得小肠息肉标本17 例次，病理:错构瘤性息肉10 例，合并绒毛腺管状腺瘤4 例，其中2 例伴有局部不典型增生，锯齿状腺瘤3 例。

3 讨论

PJS 患者治疗的目的主要是处理胃肠道多发息肉，但小肠息肉的治疗一直是PJS 治疗的难点，位于小肠中段的息肉，特别是密集型分布及较大息肉治疗较为困难。小肠镜下切除PJS 息肉目前已是PJS 小肠息肉治疗的主要方式，但小肠镜检查费用较高，且需要全麻，出现并发症处理困难，常需手术治疗。

本研究结果显示术前检查组单次切除息肉数高于未检查组，提示术前检查及评估可帮助选择小肠镜进镜方式，从而提高小肠镜下息肉治疗的效率。

本组44 例次小肠镜检查发生并发症3 例次，并发症发生率为6.8%。其中2 例为息肉切除术中穿孔，1例电切息肉后随即发现小肠穿孔，给予镜下钛夹缝合，继续进行小肠镜镜下治疗;另1 例患者因息肉密集，息肉根部扭结，未及时发现穿孔，治疗中患者出现气腹，立即行腹腔镜下探查，发现穿孔部位给予修补术。提示进行镜下切除息肉时应尽量保持清晰视野，电切时圈套器避免贴近息肉根部，对于广基息肉，应先行黏膜下注射，可最大程度避免穿孔的发生。每枚息肉切除前应尽量保持小肠镜镜身稳定，避免息肉切除后内镜滑脱，失去观察息肉切除后残根部的最佳时机。息肉切除后应仔细观察残根部，发现穿孔及时内镜下钛夹缝合，绝大多数可避免手术治疗。1 例出现息肉切除术后迟发性出血，给予小肠镜下钛夹止血成功。粗蒂息肉多伴有大血管，切除前可在息肉根部使用钛夹夹闭，预防切除后出血或减少出血量，或先行黏膜下注射，电切时圈套器靠近息肉头部，加大凝切比例，减少出血可能性，同时也可避免因电凝过度造成迟发性穿孔。

本组中1 例患者因空肠息肉密集，亚蒂及有蒂息肉之间互相缠绕，息肉大小1.0 ～5.0 cm，息肉表面糜烂、出血，患者重度贫血(血红蛋白45 g/L)、营养不良，急需有效治疗，单纯小肠镜下切除息肉较困难，给予开腹后联合小肠镜行内镜下切除术，术中选取小肠息肉密集处小肠切开小切口，小肠镜从切口进入切除息肉，切除5 cm 以上息肉30 余枚，共切除息肉110 余枚，其中三处广基息肉切除后穿孔给予肠壁外修补。术后随访6 个月患者体质量增加5 kg，血红蛋白增加至100 g/L。提示对于密集分布小肠息肉患者可采取术中小肠镜，可单次切除大量息肉，达到较好治疗效果。

小肠镜下切除息肉，创伤小、安全可靠，而且便于疾病的监测随访和重复治疗，为PJS 患者小肠镜下的微创切除治疗带来希望［2-4］。对于息肉密集分布患者，单纯镜下切除困难，可内镜联合腹腔镜治疗，可一次大量切除小肠息肉，达到较好治疗效果。

［1］ The Hereditary Colorectal Cancer Collaborative Group. The implementation scheme of Chinese hereditary colorectal cancer screening criteria［J］. Chin J Oncol，2004，26(3):191-192.全国遗传性大肠癌协作组. 中国人遗传性大肠癌筛检标准的实施方案［J］. 中华肿瘤杂志，2004，26(3):191-192.

［2］ Su MY，Liu NJ，Hsu CM，et al. Double balloon enteroscopy-the last blind-point of the gastrointestinal tract［J］. Dig Dis Sci，2005，50(6):1041-1045.

［3］ May A，Nachbar L，Pohl J，et al. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy:feasibility and limitations［J］. Am J Gastroenterol，2007，102(3):527-535.

［4］ Plum N，May AD，Manner H，et al. Peutz-Jeghers syndrome:endoscopic detection and treatment of small bowel polyps by double-balloon enteroscopy［J］. Z Gastroenterol，2007，45(10):1049-1055.