内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变的疗效与并发症分析

王一卓，李 红，张崴琪，张宏博

第四军医大学西京医院消化病医院1.消化内科;2.放射科，陕西 西安710032

随着内镜技术不断更新和发展，内镜检查治疗成为临床治疗消化道疾病的一种重要方法［1-2］。通过常规胃镜检查可发现炎症、肿瘤等不同病灶发展情况，并通过病理组织学确诊。上消化道黏膜下病变病灶表面黏膜光滑，其顶端伴有溃疡，周围可见桥形黏膜襞;超声胃镜检查排除腔外脏器压迫，排除静脉曲张、黏膜下囊肿等病变［3］。内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是治疗黏膜下病变的主要手段之一［4-5］，应用于消化道病变及癌前病变治疗中，处理浅表层的消化道赘生物;内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)由内镜黏膜下切除术发展而来，其治疗的安全性及简便性大大提升。本研究对2009 年2 月-2013 年12 月在第四军医大学西京医院消化病医院采用ESD 方法治疗上消化道黏膜病变患者50 例进行回顾性分析，探讨ESD 的治疗效果及并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 第四军医大学西京医院消化病医院2009 年2 月-2013 年12 月采用ESD 治疗上消化道黏膜下病变患者50 例，男32 例，女18 例，年龄46 ～72岁，中位年龄58 岁;选择同期采用EMR 治疗上消化道黏膜病变患者43 例，男28 例，女15 例，年龄44 ～76岁，中位年龄62 岁。所有患者术前1 周均停用阿司匹林、氯吡格雷或其他解热镇痛药物及抗凝剂、抗血小板药物。均行超声内镜、窄带成像电子染色、色素染色、放大内镜检查，常规检查血红蛋白、红细胞、血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围。ESD 组与EMR 组患者在性别、年龄、病变大小及部位等比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均行全麻手术，并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械:采用Olympus GIF-Q240Z 电子胃镜、FD-1U-1 热活检钳、ERBE ICC-200 高频电刀、NM-4L-1 注射针、HX-110LR、HX-610-90 止血夹、SD-5L、三爪钳及9L 圈套器等。

1.2.2 ESD 方法:使用NM-4L-1 注射针向病灶基底部注射肾上腺素(1∶10 000，1 mg 盐酸肾上腺素+10 ml 氯化钠注射液)，使病灶基部抬举呈隆起状，采用透明帽吸引法，负压吸起暴露病变部位，沿瘤体边缘逐步剥离病变组织，切除肿物，术中直接电凝或止血夹止血。剥离病变组织送病理组织学检查。沿切缘周围顺时针3、6、9、12 方向各取1 块活检，进行病理检查，观察切缘周围是否有病变组织残留，若有残留病变组织则继续行切除术。

1.2.3 EMR 方法:使用高频电针在病变四周外边缘0.3 cm 处电灼，标记切除范围。用1∶10 000 肾上腺素生理盐水进行病灶黏膜注射，使黏膜肌层与肌层分离。插入三爪钳和圈套器，先将圈套器放置病变组织周边，用三爪钳缓慢提起病变组织后，收紧圈套器，切除病变组织。无明显出血，退出内镜。将切除病变组织送病理组织学检查，并将切缘周边组织活检，以确定是否有病变组织残留。

1.2.4 术后处理及随访:所有患者术后均行常规输液，预防出血治疗、抗感染治疗3 d，术后24 h 禁食，并给予质子泵抑制剂(奥美拉唑20 mg，2 次/d)和胃黏膜保护剂(瑞巴派特100 mg，3 次/d)连续治疗2 ～4周;术后每2 个月定期进行胃镜复查，定期随访1 年。同时比较两组复发及并发症情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件进行检验，计量资料均用s 表示，采用t 检验，率的比较采用χ2检验，α=0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病变切缘阳性率比较 病变直径≤3 cm，EMR 组切缘阳性率11.43%，EDS 组无切缘阳性病例;病变直径＞3 cm，EMR 组切缘阳性率37.50%，EDS 组切缘阳性率21.43%;两组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组患者肿瘤切缘阳性率比较［例数(%)］Tab 1 Comparison of positive margins rate between two groups［n(%)］

2.2 两组患者治疗效果及并发症情况对比 ESD 组手术时间明显长于EMR 组，两组比较差异具有统计学意义(P ＜0.05);ESD 组术后2 例发生创面出血，无其他并发症，EMR 组术后6 例切除面及创面出血，穿孔2例，两组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05);1 年定期随访复查，EMR 组3 例复发，ESD 组均无复发，两组相对比，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 两组患者治疗效果及并发症情况对比［例数(%)］Tab 2 Comparison of the effect and complications between two groups［n(%)］

3 讨论

ESD 是在早期内镜下黏膜切除术基础上发展而来，由于ESD 器械的快速发展，ESD 在消化道病变治疗方面发挥重要作用［6-8］。日前，由于ESD 能一次性完整切除较大病变组织，并可获得准确的病理诊断资料，可有效降低术后复发率，已成为消化道黏膜及黏膜下病变切除的常规治疗方法，被患者广泛接受［9］。临床实践中，ESD 不仅应用于消化道黏膜早期癌变及癌变前治疗，对于黏膜肌层和黏膜下层也能一次性完整切除病变组织，且并发症发生率较低。因此，ESD 治疗的临床效果及并发症情况成为关注的焦点。

术后出血和穿孔是ESD 治疗过程中的主要并发症［9］。为预防及减少出血和穿孔，进行ESD 操作时要保持视野清晰，借助于透明帽暴露病变组织，在病变组织外缘2 ～3 mm 处进行剥离，尽量保持组织包膜完整;剥离中若损伤固有肌层导致穿孔，可用金属夹缝合闭合;术中发现黏膜下小血管出血可直接电凝，较粗的血管可用热活检钳提拉至与管腔壁一定距离后，再进行电凝，若不能成功止血，可采用止血夹夹闭止血。本研究中，ESD 组手术时间明显长于EMR 组，但并发症发生率明显低于EMR 组。EMR 组发生穿孔2 例，术中及时发现，止血夹夹闭;出血患者均在3 d 以内发现，行内镜下电凝止血。由于ESD 普及时间较短，其他并发症情况尚不清楚，所有行ESD 治疗时要密切观察患者的生命体征。同时ESD 技术要求高，对医护人员操作熟练程度具有一定的要求，因此，熟练掌握ESD技术是减少并发症的重要条件。

本研究结果显示，两组切缘阳性率比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，表明ESD 能完整切除病变组，大大降低复发率，与洪卫康［10］及张春霞［11］报道一致。

综上，采用ESD 技术治疗上消化道黏膜下病变可一次性完全切除病变组织，提供完整的病理资料。为患者提供诊断和治疗的诊治方法，ESD 技术创伤性小、并发症发生率低，恢复快，能减少住院时间，降低患者及家庭的经济负担，值得临床推广应用。

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