黄政德教授治疗冠心病心绞痛临床经验

吴若霞，黄政德*，谢雪姣，李鑫辉，谭 琦，任 婷

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

黄政德教授治疗冠心病心绞痛临床经验

吴若霞，黄政德*，谢雪姣，李鑫辉，谭 琦，任 婷

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

冠心病；心绞痛；胸痹心痛；黄政德

黄政德是湖南中医药大学内科学教授，博士研究生导师，第五批全国名老中医专家继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，长期从事中医药治疗心血管疾病的研究和古代医学流派、古代著名医家学术思想及治疗经验的研究，临床经验丰富，擅长治疗心血管疾病、风湿性疾病、胃肠道疾病及疑难杂症。本文总结黄教授治疗冠心病心绞痛的临床经验，以飨同道。

1 病因病机

冠心病心绞痛包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，按其症状应属于中医学“胸痹心痛”范畴。年老体衰，饮食不节，情志内伤等都可导致本病的发生，关于病机，后世多推崇张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中的观点：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，其概括本病的病机为“阳微阴弦”，阐发了胸痹心痛属上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳闭塞，不通则痛的病机实质。沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中又说：“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁则痛，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛”，阐释本病的病机为本虚标实之证。黄教授认为本虚多为气阴两虚，标实多责之痰凝、血瘀、气滞，其原因多与现代人生活节奏过快，工作劳累，终日少动，饮食作息规律紊乱相关。工作劳累而少动之人体质多见气虚气滞，“气为血之帅”，气虚则推动无力而致血瘀；随着生活水平提高，人多食肥甘厚腻，致脾胃受损，运化失常，痰浊内生，阻滞脉道；脾为湿困生化不足，或年老体衰肾虚不荣，致心血不足而见阴虚诸症。

2 分证论治

黄教授临证注重辨证论治，病证结合，且强调发作期以标实为主，“急则治其标”，常见痰阻心脉证、气滞血瘀证和心血瘀阻证；缓解期以本虚为主，常见气阴两虚证。须标本兼治，且要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚。

2.1 痰阻心脉证

清·王燕昌《王氏医存》中记载：“心之隧道被脂膏瘀窄而气不宣畅。”所谓“脂膏”，即是因久食甘腻肥厚之品而致内生痰浊。痰浊属阴邪，凝聚脉道后最易阻遏气机，使脉道不利，心脉痹阻不通而发胸痹心痛。其症见胸闷痛，或痛引肩背，体胖多痰，身体困重，苔白腻脉滑，治宜通阳散结、祛痰宽胸，方用瓜蒌薤白半夏汤加减。方中瓜蒌开胸散结、通络化滞，薤白辛温通阳，散结化痰，半夏化痰降逆、散结止痛，加陈皮、石菖蒲助法半夏化痰之功，加木香、厚朴助瓜蒌行气宽胸之力。

2.2 气滞血瘀证

症见胸闷痛，胸胁胀满，舌质紫暗，脉弦涩，治宜活血祛瘀、行气止痛，方用加味丹参饮。加味丹参饮为黄政德教授自拟经验方，方中以丹参为君药，且重用，意在活血祛瘀；并辅以赤芍、红花活血化瘀，当归、生地黄能养血活血通经；川芎理血止痛，檀香行气散寒止痛，使气行则血和，血和则气畅；全方共奏行气活血，化瘀止痛之功。临床观察发现加味丹参饮片剂在治疗血瘀证不稳定性心绞痛时具有明显疗效，可以缓解心绞痛的症状[1]；实验研究证实加味丹参饮可以抑制心肌受损后的炎症因子的水平，缓解心肌纤维化；改善缺血再灌注后心脏的收缩和舒张功能，对左心室收缩的改善作用尤其明显，对缺血心肌有保护作用[2-3]。

2.3 心血瘀阻证

《针灸甲乙经》中首次明确记载瘀血可致胸膈满痛：“胸中瘀血，胸胁榰满，膈痛。”瘀血阻于心脉，症见胸部绞痛或刺痛，舌质紫暗，因血属阴，故可见诸症于夜间加重。治宜活血化瘀、通脉止痛，方用血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤出自清·王清任所著《医林改错》，方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成，活血而不耗血，理气而不伤阴，治疗“胸中血府血瘀之证”，后世医家颇为推崇，是治疗胸痹心痛的经典名方。现代研究发现血府逐瘀汤有扩血管、抗心肌损伤等作用。张秋雁等研究发现[4]用血府逐瘀汤治疗急性心肌梗死大鼠，与对照组相比，内皮细胞数、微血管密度及血管内皮生长因子表达均明显升高，表明血府逐瘀汤能促进大鼠缺血心肌血管新生，对缺血心肌具有保护作用。临床观察发现血府逐瘀汤能有效治疗不稳定型心绞痛，可以减少心绞痛发作的次数及24 h心肌缺血总时间，抑制心电图ST段上抬[5]。

2.4 气阴两虚证

若气虚推动无力，阴虚脉道不畅，可致气血运行不畅而瘀滞，主要表现为胸痛时作时止，气短乏力，失眠多梦，舌红少苔，脉细数或脉结代，治宜益气养阴、活血通络，方用炙甘草汤加减。常以西洋参易人参，与炙甘草合用益气养阴；麦冬、生地黄、酸枣仁滋心阴安心神；佐以桂枝、生姜辛温通脉，滋而不腻。

黄教授还强调，治疗心血管疾病时须注重祛瘀生新，《金匮要略》云：“干血不去，则足以留新血而灌溉不周。”《血证论》又云：“凡血证总以去瘀为要”，可见祛瘀生新的重要性。无论是痰湿还是气滞，都会导致血脉瘀滞不通，“瘀血不去，新血不生”，因此可加用丹参、川芎、当归等活血化瘀之品以“祛瘀血，生新血”。相关研究表明血府逐瘀汤可以通过调控VEGF-DLL4信号通路，明显增加血清NO的含量，促进心肌梗死后缺血心肌区的血管新生，增强扩血管的作用，从而保护心肌，这种作用正是祛瘀生新（生新络）的重要机制之一[6]。此外，活血化瘀时随症加用行气导滞之品，如伴脘腹胀满加木香、厚朴；伴积滞内停、大便不通加枳实；伴心腹冷痛加檀香等，取“气行则血行”之义。诸法合用，不可偏废，方有良效。

3 典型病案

病案1：金某，女，58岁。初诊：2012年11月16日。主诉：胸部隐痛1年。现病史：患者近1年来常感胸部隐痛，伴头晕，活动后加重，10月于当地医院查ECG示：窦性心动过缓；头部CT未见明显异常。诊断为冠心病（稳定型心绞痛）。既往有慢性浅表性胃炎病史。现症见：胸闷痛，劳累后加重，胃脘部胀闷不舒，纳少，寐欠安，大小便尚可。舌淡苔白腻，脉弦。中医诊断：胸痹心痛（痰浊内阻证）。治宜祛痰宽胸，通脉止痛。方拟瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌15 g，薤白10 g，法半夏10 g，桂枝5 g，丹参15 g，当归10 g，川芎10 g，厚朴10 g，甘草3 g。日1剂，水煎服，共7剂。复诊：2013年12月10日。患者服药后症状明显缓解，现仅偶于活动后出现胸闷痛，胃脘部不适，食欲不振，夜寐尚可，舌淡胖，苔白，有齿痕，脉弱。中医诊断：胸痹心痛（脾胃气虚，痰浊内阻证）。治宜化痰益气，通脉止痛。瓜蒌仁15 g，薤白19 g，法半夏10 g，厚朴15 g，党参20 g，白术10 g，茯苓10 g，木香10 g，丹参15 g，川芎10 g，延胡索10 g，甘草3 g。14剂。服药后症状消失，随访半年未复发。

按语：患者有长期胃炎病史，脾胃功能失调，健运失司，精微不运，郁结中焦，凝结成痰，流于经隧，滞阻心脉发为本病。初诊时患者表现以标实为主，胸闷痛、苔白腻、脉弦为痰浊内盛的表现，故予瓜蒌薤白半夏汤以祛痰宽胸，通阳散结；加丹参、当归、川芎活血化瘀，祛瘀生新；桂枝、厚朴皆为辛温之品，既可燥湿清痰，又可行气通脉。全方宽胸祛痰、行气通脉，故效显。“急则治标，缓则治本”，二诊时患者胃脘不适，食欲不振，舌淡胖有齿痕，皆为脾胃气虚之象，故予瓜蒌薤白半夏汤加参、苓、术、草益气健脾，丹参、川芎活血，木香、延胡索行气止痛，使补而不滞，“气行则血行”。

病案2：王某，男，70岁。初诊：2012年6月4日。主诉：活动后胸闷胸痛10余年。现病史：患者活动后胸闷胸痛已10余年，经治疗效果一般。2012年5月14日于当地医院诊断为：1.冠心病（不稳定型心绞痛）；2.高血压病3级，极高危。经扩冠、抗凝、抗血小板聚集、降脂降压等处理，临床症状改善不明显。ECG示：1.窦性心律；2.V2-V4导联ST-T改变。心肌酶谱正常。现症见：活动后胸闷胸痛，刺痛为主，伴胸胁胀满，纳可，二便正常。舌苔黄厚，脉弦。中医诊断：胸痹心痛（气滞血瘀，郁久化热证）。治宜行气化瘀，通脉止痛，解郁除热。方用加味丹参饮：丹参15 g，川芎15 g，红花10 g，生地黄15 g，当归10 g，柴胡10 g，薏苡仁20 g，牛膝20 g，黄芩6 g，甘草3 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：2012年7月9日。患者服药后症状明显缓解，但停药后复发，活动后出现胸部刺痛，气短乏力，头晕，口干，夜寐欠安，纳可，二便调。舌红苔少，脉弦细。中医诊断：胸痹心痛（气阴两虚，瘀血阻络证）。治宜益气养阴、活血通络，方用炙甘草汤合加味丹参饮加减：炙甘草25 g，西洋参15 g，桂枝10 g，生地黄15 g，玄参10 g，丹参15 g，当归10 g，红花5 g，川芎10 g，五味子5 g，酸枣仁10 g，厚朴10 g。14剂。服药后症状明显缓解。

按语：患者以胸部刺痛为主，且胸胁胀满，为气滞血瘀之象。因患者病程日久，瘀滞化热，可见舌苔黄厚。血与气关系密切，不可须臾相离，气行则血行，气滞则血凝，故予加味丹参饮活血化瘀，加柴胡行气除胀，并助血行。因有郁热之象，加清热燥湿之黄连、胜湿清热之薏苡仁、引火下行之牛膝，从上中下三焦清热解郁。二诊时仍有胸部刺痛之瘀血未尽之象，另见气短乏力、头晕口干、夜寐欠安，结合舌脉可辨证为气阴两虚证，多为胸痹心痛久病之后的表现；因痰瘀久滞，郁而化热，耗伤气血精液。治宜益气养阴，活血通络，处之炙甘草汤合加味丹参饮。方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心；以西洋参易人参，合生地黄气阴双补，生津止渴，并可防桂枝辛香走窜太过；五味子益气生津除烦，虚烦不寐加酸枣仁宁心安神，阴虚烦渴加玄参滋阴降火；加味丹参饮活血通络，祛瘀生新。全方既可甘温益气养阴，又可辛香活血通络，温而不燥，滋而不腻，故而取效。

[1]吴 湘，黄政德.心痛舒片治疗气滞血瘀型不稳定性心绞痛30例疗效观察[J].湖南中医杂志，2009，25(5)：3-4.

[2]李鑫辉，黄政德，喻 嵘，等.加味丹参饮对血瘀证家兔缺血再灌注损伤心肌细胞凋亡的影响 [J].湖南中医药大学学报，2009，29 (4)：21-23.

[3]黄政德，葛金文，张玉生.加味丹参饮对家兔缺血再灌注损伤心肌延迟保护作用的研究[J].湖南中医杂志，2003，19(6)：52-53.

[4]张秋雁，王权礼，苏剑峰，等.血府逐瘀汤促急性心肌缺血大鼠心肌血管新生及对血管内皮细胞生长因子的影响[J].中国中医药信息杂志，2011，18(2)：53-54.

[5]孟 薇，李敬孝.血府逐瘀汤辅助治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J].中医药学报，2014，42(5)：141-143.

[6]王 婷，罗尧岳，谢海波，等.血府逐瘀汤对心肌缺血大鼠模型血清NO及缺血区心肌组织VEGF、DLL4蛋白表达的影响[J].中医药导报，2014，20(7)：62-65.

（本文编辑 贺慧娥）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treating Coronary Heart Disease Angina Pectoris

WU Ruoxia,HUANG Zhengde*,XIE Xuejiao,LI Xinhui,TAN Qi,REN Ting
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

coronary heart disease;angina pectoris;chest stuffiness and pains;Hung Zhengde

R256.22

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.010

2014－10－23

国家自然科学基金资助项目（81373576）；国家中医药管理局重点学科“各家学说”开放基金（2014GJXS02）；湖南省中医药管理局重点项目（201304）；湖南省教育厅优秀青年项目（14B136）。

吴若霞，女，在读博士研究生，研究方向：心血管疾病的中医药防治。

*黄政德，男，教授，博士研究生导师，E-mail：Hzd112@163.com。