谷晓红教授从胃肠积热论治小儿抽动症验案举隅

李晓菲，于 河*，甄建华，刘铁钢，谷晓红*

（北京中医药大学，北京100029）

小儿多发性抽动症 （Tourette syndrome，TS）起病于儿童时期，是具有明显遗传倾向的复杂的精神神经障碍性疾病，主要表现为不自主地、快速地、反复地一个或多个部位肌肉运动性和（或）发声性抽动[1]，可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作、思维或其他行为异常等症状。 本病发病的季节性不明显，常易反复发作，病程持续时间较长，症状变化多端，多见于学龄前期和学龄期儿童，且以5～10 岁的患儿所占比例最大[2]，男性多于女性。

中医学无小儿抽动症病名，根据其临床表现与特征可归属瘛疯、筋惕肉瞤、抽搐、慢惊风、肝风、胞轮振跳、郁证及梅核气等病，其中用“慢惊风”、“肝风证”命名此病者最多。 多数医家认为本病的发病主要是由先天禀赋不足、产伤、感受外邪、内伤饮食、情志失调等因素引起，多认为病位主要在肝，同时与心、肺、脾、肾等脏关系密切，并且与风、火、痰、湿、毒等因素内扰有关，属虚实夹杂之证。 谷晓红教授根据多年临床经验，在辨证治疗小儿抽动症的过程中，独辟蹊径，重视清小儿胃肠、肺胃之积热，佐以平肝，疗效颇佳，择其验案2 则报道如下。

1 验案举隅

1.1 验案1

张某某，男，10 岁。 初诊：2013年3月10日。 3岁时由于惊吓后出现频繁眨眼。曾予中药治疗(具体不详)，效不显，易反复，春季尤甚。 刻下症见：眨眼频，烦躁易怒，易疲倦，纳可，嗜食肉类，眠欠安，多梦，大便不畅，舌红，苔厚，脉弦滑。 查体：咽充血，双颌下淋巴结肿大。诊断：抽动症。辨证：脾胃积热、扰动肝火证。治法：清胃消积、平肝熄风。处方：蒲公英10 g，瓜蒌仁10 g，白僵蚕15 g，钩藤15 g，地龙10 g，浙贝母8 g，苏子8 g，苏梗8 g，黄芩10 g，柴胡8 g，炒栀子10 g，菊花15 g，枳壳10 g，莱菔子10 g，赤芍10 g，生甘草3 g，焦槟榔10 g。10 剂。水煎服，日1 剂，分两次温服。 二诊：2013年3月27日。患儿眨眼次数显减，紧张时偶有皱眉。纳、眠可，二便调。效不更方，继服10 剂。随访至今未见复发。

按语：《医宗金鉴》云：“食贵有节，乳贵有时。 ”小儿脏腑娇嫩，形气未充，且喂养过程中，乳食不知自节，加之家长监管不当，则易导致患儿饮食不节，形成食积，食积日久蕴热于胃肠，形成胃肠积热，积热日久，扰动肝火，肝阳上亢，亢而生风，风阳上扰，则可见眨眼、皱眉等抽动症状；食积化火，上蒸于肺，出现咽红，颌下淋巴结肿大。 大便不畅、舌红、苔厚均为胃肠积热之象。 脉弦滑为胃肠积热扰动肝火所致。 故用蒲公英、炒栀子清泄胃肠之热；瓜蒌仁、莱菔子、枳壳消积行气，起“釜底抽薪”之用；柴胡、黄芩、赤芍、菊花疏肝泄热；钩藤、僵蚕、地龙凉肝熄风止痉；苏子、苏梗、生甘草清热解毒利咽；浙贝母化经络之痰，以助止痉，且能散结，以消淋巴结肿大。 10 剂后，频繁眨眼消失，大便通畅，阳明积热已消，热有出路，肝热无源，风象自熄。

1.2 验案2

池某某，女，10 岁。 初诊：2011年1月9日。 患儿既往有抽动症病史3年，曾予中药治疗1年余(具体不详)，效不显。刻下症见：时有皱鼻、摇头，烦躁易怒、恶热，鼻衄，流浊涕，纳可，眠欠安，便干不畅，舌红，苔白厚，脉弦滑。 查体：咽红，颌下淋巴结肿大。诊断：抽动症(肺胃积热证)。 治法：清肺泻胃。 处方：蒲公英10 g，瓜蒌10 g，苏子8 g，苏梗8 g，辛夷(包煎)8 g，白芷8 g，忍冬藤20 g，苍耳子8 g，枳壳10 g，桔梗8 g，白芥子5 g，陈皮8 g，芦根15 g，白茅根15 g，鸡内金10 g，焦槟榔10 g，浙贝母8 g。6剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后分两次温服。 二诊：2011年1月23日。 症见：仍怕热、多汗，未见皱鼻、摇头，小便黄，大便可，舌红，苔薄黄，脉细弦。 查体：咽稍红。 处方：蒲公英10 g，忍冬藤20 g，辛夷（包煎）8 g，苏子8 g，苏梗8 g，苍耳子8 g，桔梗8 g，焦三仙各10 g，杏仁8 g，浙贝母8 g，枇杷叶10 g，瓜蒌仁10 g，鱼腥草15 g，芦根15 g，白茅根15 g，连翘10 g，僵蚕10 g。 12 剂。 随访半年，未见复发。

按语：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺与大肠相表里，肺经与胃经于缺盆和喉咙经气相合。 肺与胃肠在生理上相互联系，病理上相互影响。 清·柳宝诒在《温热逢源》云：“盖肺中之热，悉由胃腑上熏，清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也。 患儿便干不畅，舌苔白厚，脉弦滑，属胃肠积热症状。 积热上熏于肺则见鼻衄，流浊涕，咽红、恶热。 肺胃积热日久淫及肝经，肝风内动，引发皱鼻、摇头、脉弦滑。 蒲公英、瓜蒌仁清泄胃肠积热。 鸡内金、焦槟榔、陈皮、枳壳助运中焦。 辛夷入肺、胃经，苍耳子入肺、肝经，二药均可祛风，通窍畅气机。 忍冬藤、桔梗、白茅根、浙贝母、白芷、杏仁、白芥子、苏子、苏梗宣降肺气，清热化痰。 清肺胃积热，肝热不显，即可达熄风之目的。即“治病必求于本”。 二诊无皱鼻、摇头，但仍有热象：怕热、小便黄、苔薄黄。 加入连翘、鱼腥草、白僵蚕，祛热邪追击流寇。

2 讨论

谷教授依据多年临床经验， 认为小儿脾胃虚弱，乳食本不知自节，加之家长盲目溺爱，对儿童食用膨化食品、 油炸食品以及碳酸饮料等监管不力，日久终伤碍脾胃，使脾胃运化失司，升降失调，停留胃肠，形成食积，食积日久蕴热于胃肠，形成胃肠积热，积热日久，扰动肝火，肝阳上亢，亢而生风，患者出现眨眼、皱眉、皱鼻、四肢抽搐等抽动症状。

张莹莹等[3]对105 例抽动症患儿饮食情况研究发现，48.6%的患儿存在过食肥甘、喜食肉类及各种零食等情况。 Muller-VahiKR 等[4]针对32 种不同食物对224 份抽动症患者的调查问卷进行了分析，结果显示，可乐、咖啡及红茶等含有咖啡因和茶素的兴奋性物质的饮料以及防腐剂、精制焦油、糖精等食品添加剂均与抽动症状的加重明显相关。 这些食品和成分往往存在于口感较好的快餐、 零食之中，小儿食用较多，中医认为日久可积食生热。 如《原机启微》中云：“辛香厚味多易生热助火”。 在临床可见胃脘灼热、口渴喜凉饮、口干、口臭、手足心热、身热恶热、易汗出、咽干或痛、消谷善饥或不欲饮食，睡眠不实、心烦易怒、多梦、夜磨牙、呓语，大便干、小便短黄、脉弦滑、滑数或洪大等胃肠积热证的表现。现代研究认为中枢神经系统、自主神经系统和肠神经系统通过神经体液免疫机制联系起来，称为“脑－肠轴”。 肠神经系统的反射传到中枢神经系统，同时又受中枢神经系统的调节，称为“脑－肠互动”，以此维持胃肠道功能的协调。 外源性（景象、气味等）或内感性（情绪和思维）信息通过高级中枢传出的神经冲动，可以影响胃肠感觉、运动、分泌和炎症；相反，内脏效应（伤害感受等）又可影响中枢痛觉、情绪和行为。 因此，消化系统大部分疾病与脑肠轴的关系密切[5]。

谷教授主张平肝熄风必须详查邪热源头，如为胃肠积热引动肝风， 则需清泄胃肠积热以治本，平肝熄风以治标，其自拟消积熄风汤应用于小儿抽动症治疗，每获良效。 基本方为：蒲公英、莱菔子、瓜蒌、生白术、焦三仙、浙贝母、天麻、钩藤、菊花、白僵蚕、远志。 方证特点：胃肠积热为本，本证以肝风内动为标，治宜清热消积为主，兼以平肝熄风，健脾化痰。 诸药相合则力专效宏，使积除热散痰消则肝风自熄，经络通畅则诸症可愈。

此外，谷教授指出，胃肠积热除易引动肝风之外，也与呼吸系统感染性疾病相关，胃肠积热患者易招致外邪，表里相引，终成肺与阳明同病之热证。可见咳嗽、鼻衄、鼻干、鼻渊、气喘等肺系病症。 胃肠积热蓄热外攻则出现痤疮； 热迫营分出现皮疹；阳明之热下移膀胱， 导致膀胱失约出现遗尿、小便不利等[6]。

南宋陈文中在《陈氏小儿病源方论》提出：“吃热，吃软，吃少，则不病。吃冷，吃硬，吃多，则生病。”谷教授尤其建议注重患儿饮食结构的调整、家庭教育和心理疏导，从患儿体质出发根据不同季节特点指导家长科学合理搭配饮食，并忌食油炸、膨化食品及碳酸饮料等不健康饮食。 并为家长讲授推拿保健知识、日常养生方法，以调养脾胃，加强体育运动等，使其身心得到健康发展。 在辨证论治基础上，充分考虑顾护阳明胃肠功能状态， 临床治疗效果甚佳。 这也提示临床上在诊治小儿疾病时勿忘顾护阳明，而非见风熄风、见咳止咳，否则效必不显。

[1]中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2012：73-76.

[2]Kurlan R. Handbook of Tourette syndrome and related tic and behavioral disorders [M]. 2nded. New York：Maecel Dekker，2005：155-171.

[3]张莹莹，白晓玲，许 波，等.抽动障碍的中医病因学探讨[J].中国中医药科技，2009，16（4）：251-252.

[4]Muller-Vahi KR，Buddensiek N，Geomelas M，et al. The influence of different food and drink on ticsin Tourette syndrome [J].Actapaediatr，2008，97(4)：442-446.

[5]张莉华，方步武.脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（2）：199-201.

[6]吕国凯，于 河，马家驹，等.107 例阳明内热证患者相关四诊信息分布调查研究[J].辽宁中医杂志，2014，41（7）：1 380-1 381.