短节段固定联合骨水泥强化伤椎治疗胸腰椎爆裂型骨折的临床护理

2015-03-17耿丽莹

河北医科大学学报 2015年5期

耿丽莹

（河北省邢台市第三医院护理部，河北邢台054000）

胸腰椎爆裂型骨折常常合并脊髓、圆椎及马尾损伤，如不及时诊断和妥善处理，可能导致严重后果。我们对35例外伤性胸腰椎爆裂型骨折患者采用短节段固定联合骨水泥强化伤椎进行治疗，并进行合理周密的围手术期整体化护理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年6月—2014年1月采用短节段固定联合骨水泥强化伤椎治疗外伤性胸腰椎爆裂型骨折患者35例，男性26例，女性9例，年龄30～56岁，平均（48.0±0.5）岁；完全性截瘫20例，不完全性截瘫15例；外伤原因为高处跌落伤17例，直接暴力砸伤3例，交通伤15例。所有患者均经CT或MRI确诊。

1.2 方法设计后路椎弓根钉内固定，经患椎一侧椎弓根穿刺椎体成形三柱重建或二柱重建。掌握好骨水泥注入的时机及注入量，选择面团期注射，一般胸椎注射不超过3mL，腰椎不超过5mL。围手术期行整体化护理指导，包括术前的心理护理、健康教育、术后并发症的观察与护理、康复训练等护理措施。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 ①患者多为意外事故，毫无思想准备，且怀疑手术的安全性、有效性，出现恐惧和焦虑的心理问题［1］。针对这些心理变化应加以宽慰、鼓励，多与患者沟通，取得患者的信任，让患者尽快适应环境变化并熟悉医生、责任护士，介绍成功案例增加患者的自信心，让患者明白手术的目的是恢复脊柱的正常解剖序列，对脊髓进行有效的减压及对脊柱进行可靠的融合与稳定［2］。通过宣传教育及让康复后的患者现身说法等心理疏导，消除患者的心理障碍，增强患者康复信心［3］。②术前准备：入院后检查全身皮肤情况，尤其是骶尾部皮肤是否完整，并交接班，建立压疮登记表，定时翻身叩背，严防压疮发生。监测各项生命体征，观察双下肢肌力、感觉运动情况；完善术前准备，包括常规实验室检查、遵医嘱留置尿管、心电图和胸部X线片检查；指导患者床上大便和翻身；告知患者术前备皮禁食水的意义；术前遵医嘱行皮试，术前30min静脉滴注抗生素，严密观察用药反应；将病历、X线片、CT片、MRI片等术中用物用药随同患者一起送往手术室。

1.3.2 术后护理 ①基础护理：护理时动作应轻柔，晚间护理调暗灯光，必要时放下窗帘，营造安静的环境，让患者充分休息，避免噪音，因为噪音可刺激交感神经，使患者心率增快、血压升高，疼痛加剧及影响睡眠［4］。②密切观察病情变化：短节段椎弓根钉固定，患椎椎体内骨水泥灌注过程中对机体会产生一定的创伤，水泥凝固过程中会产生70～80℃的高温，并且有一定的压力，个别患者会出现一过性血压下降，所以术后应严密观察生命体征和病情变化，及时记录心电和生命体征的变化，时刻注意可能发生的迟发性骨水泥植入综合征［5］，有异常及时报告医生。③脊髓神经功能的观察：术后72h内应严密观察双下肢感觉运动及括约肌功能，如肢端温度、感觉等，并与术前做比较，及时发现有无神经功能障碍，做好护理记录；术后24～48h注意观察有无腹胀，指导患者不要进食产气食物，严重腹胀时酌情禁饮水、牛奶，行腹部热敷或腹部环形按摩、针刺等方法。④重视体位护理：手术均为硬膜外麻醉，术后回病房须去枕平卧6h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸而引起窒息。注意观察患者意识状态的变化，术后第1天尽量少搬动，如需翻身呈轴线翻身。术后绝对卧床2周，可铺垫气垫床，定时更换卧位，平卧、侧卧、俯卧位交替进行。平卧时背部两侧需垫软枕，使脊柱部位悬空；侧卧时身体与床面呈90°角，胸前抱软枕，下腿伸直，上腿屈曲，两腿间用软枕垫与同侧髋部抬高或略低，增加舒适感；俯卧位时，头面部、胸肩部、髋部均放置软枕［6-7］。⑤切口及引流管的护理：观察敷料是否干燥，一旦被血液浸透，要及时更换。患者术后一般放置1～2根引流管，为防止切口积血形成血肿，防止感染，根据医嘱及时调节负压，保持引流管通畅，每2h挤压引流管1次，避免受压扭曲，打折或滑脱，切忌引流物逆流，翻身时妥善固定引流管防止脱出，准确记录引流液的性质、量和颜色，一般术后2～4d引流量＜10～15mL且色淡即可考虑拔出引流管。⑥疼痛护理：一般情况下术后患者疼痛立即缓解，但本组有3例患者疼痛较术前加重，给予解热镇痛药及抗生素应用2～5d症状有效缓解，分析原因可能为骨水泥外漏后刺激相应神经根引起的反应。⑦功能锻炼：由于骨折椎体进行了骨水泥灌注、短节段椎弓根钉固定，恢复了脊柱的序列，纠正了畸形，解除了对神经系统的压迫，患椎支撑力加强，所以允许患者早期坐起和康复治疗。术后第1天即可指导其行直腿抬高、曲髋被动运动，膝关节、踝关节运动，逐渐变主动直腿抬高，以45°为宜。鼓励患者主动功能锻炼，恢复肌力，进行股四头肌等长收缩锻炼、扩胸运动、吹气球增加肺活量。双足可用护足架保护以防足下垂。术后1周可在床上进行挺胸、背伸、俯卧撑、五点支撑法、三点支撑法等背肌练习，术后2周可以在护理人员的指导帮助下，戴支具扶拐杖下床站立、缓慢行走。康复期间可辅以针灸、电疗及高压氧治疗［8］。完全性截瘫患者要鼓励其主动活动双上肢，截瘫者损伤平面以下的躯体运动功能丧失，易发生肌肉萎缩、关节强直或屈曲挛缩等，应被动活动各关节、按摩双下肢，3～5次／d，30min／次，不做锻炼时，各关节置于功能位，保持踝关节90°位，预防足下垂［9］。

1.3.3 并发症的预防 ①预防压疮：建立压疮评估表，根据压疮系数评估患者，需按轴线翻身叩背，避免腰部扭曲，侧卧时腰背部垫软枕，平卧时双下肢抬高20～30°，骨突出给予透明贴保护。一旦发生压疮，可应用康惠尔切口护理敷料湿性切口愈合治疗［10-11］。②预防尿路感染：行尿管护理2次／d，进行夹闭尿管训练，每2～4h开放1次，留置尿管超过3d者用0.9%生理盐水250mL＋庆大霉素8万U行膀胱冲洗，1～2次／d，每天在无菌操作下更换尿袋，争取早日拔除尿管，鼓励患者多饮水，2 500～3 000mL／d。③预防坠积性肺炎：鼓励患者深呼吸，练习吹气球，翻身叩背，若分泌物较多不易咳出，遵医嘱行雾化吸入。④防止烫伤和冻伤：截瘫患者由于肢体感觉消退或丧失，使用热水袋或冰袋时注意水温，及时观察。⑤预防便秘：指导患者在早晨无论有无便意都应用力做排便动作，反复多次，反射性引起蠕动，使患者形成规律性排便。必要时口服通便灵、番泻叶冲服、开塞露入肛和灌肠［12］。⑥深静脉血栓的预防：深静脉血栓发病率很高，多在头2周内发生。除了按摩和被动活动外，每2h用裤腿状气囊连接四肢血液循环泵治疗1次，加速下肢静脉血液回流。

2 结果

除6例完全性截瘫患者神经功能未恢复外，余29患者均部分恢复或完全恢复，均未出现并发症和不良反应。

3 讨论

近年来胸腰椎骨折发病率呈明显上升趋势。胸腰椎骨折导致人体躯干负重功能的部分或全部丧失，使功能活动严重障碍，并发神经损伤者可致下肢功能不全甚至瘫痪，病情较重者需手术治疗，对于临床护理要求较高［13］。传统的手术方法内固定虽能完成椎管减压及部分固定，但三柱稳定性的重建很难做到。为解决三柱稳定性差、前后路联合手术创伤大、手术时间长及并发症多的问题，我们采用短节段固定联合骨水泥强化伤椎治疗胸腰椎爆裂型骨折，是近几年开展的有发展前途的治疗方法，此治疗方法缩短了患者术后卧床时间，有效地降低了并发症的发生率，又减轻了护理工作量。本组35例患者采用短节段固定联合骨水泥强化伤椎治疗，通过合理周密的围手术期整体化护理实践，为患者制定康复训练方案，均未出现并发症和不良反应，获得了最大程度的功能恢复，生活质量有了很大的提高。同时，胸腰椎骨折是一种需要较长时间康复的疾病，出院后常因护理不周、活动不当而出现各种并发症，从而增加患者痛苦，加重其心理负担和经济压力。自患者出院之日起至出院后6个月，由访视小组成员定期预约，于每周电话随访、每2周利用休息时间主动上门进行家庭访视，分析每个阶段患者出现的相关问题，并采取干预措施。家庭健康问题并不是孤立出现的，除了对患者进行相关护理援助外，照顾者援助和促进家庭成员间的互动也是随访的重点。通过医护人员定期行家庭访视护理干预，不但促进了患者康复，而且使患者遵医行为不断增强，生活质量得到极大提高［14］。

综上所述，在护理中要针对患者的不同情况综合运用各种护理措施，进行合理周密的围手术期整体化护理，并积极做好家庭访视，是减轻患者痛苦，减少并发症的发生，促进患者功能恢复，保证手术效果的前提和关键。

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