药物致输液性静脉炎的原因分析及防治研究进展
2015-03-17汤娟娟综述王俊杰审校
汤娟娟 综述;王俊杰 审校
(浙江中医药大学 护理学院,浙江 杭州 310053)
药物致输液性静脉炎的原因分析及防治研究进展
汤娟娟 综述;王俊杰 审校
(浙江中医药大学 护理学院,浙江 杭州 310053)
输液性静脉炎;药物;防治;进展
输液性静脉炎(infusion phlebitis,IP)是指静脉输液时由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而致静脉炎症表现,是静脉输液治疗中最常见的并发症,发生率达20%~80%[1],轻者影响临床治疗,延长住院时间,增加患者痛苦;重者可引起败血症,增加病死率[2]。而临床上IP的药物诱发原因日益增多,有的尚未得到重视;其药物防治方式亦多种多样,效果不一。笔者就IP发生原因及药物防治进行综述,以期为临床及静脉炎防治研究提供理论依据和实践借鉴。
1 IP的评判标准
静脉炎的判断标准采用美国静脉输液护理学会(Intravenous Nurses Society,INS)的静脉炎程度的判断标准。1级:穿刺部位有红斑,伴有或无疼痛;2级:穿刺部位有红斑、疼痛,伴有或无水肿;3级:穿刺部位有红斑、疼痛,且有静脉条纹形成,可触及索状物,长度<2.54 cm;4级:穿刺部位有红斑、疼痛,静脉条纹形成,可触及索状物,长度≥2.54 cm,伴脓性渗出[3]。
2 IP发生的药物原因
2.1 药物种类 常见的诱发IP药物包括抗菌药物、化疗药物、电解质、营养液及脑血管系统药物[4-5],其中抗菌药物和化疗药物的研究较多。不同抗菌药物通过上调细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecular-1,ICAM-1)的表达,引发炎症反应,损伤血管内皮细胞,导致不同程度IP[6]。Kohno等[7]通过动物实验发现,蒽环类抗菌药物不但引起内皮细胞减少,还会导致软骨细胞坏死。一般化疗药物浓度及滞留时间与IP发生成正比,其中以长春瑞滨(navelbine,NVB)尤为突出,给药 6 min,IP 发生率达16%~33%[8],它不减少内皮细胞数量,但引起细胞炎性浸润[7]。国内报道较多的致IP非化疗药物是β-七叶皂甙钠,80%以上的患者使用该药3~5 d后即出现不同程度的血管条索状改变、红肿、疼痛,甚至血管硬化[9]。 前列腺素 E1(prostaglandin E1,PGE1)具有舒张血管、抑制血小板聚集的作用,已广泛应用于改善心脑血管微循环障碍,疗效显著。但临床使用中会产生静脉疼痛(3.5%)、静脉炎(0.59%)、穿刺部位痛(0.73%)、局部水肿(4.41%)等症状[10],影响药物的疗效。静脉输液为临床最基本的护理操作技术,随着药物的研制与应用,致IP的药物类别也在日益增多。
2.2 药物酸碱度 人体血浆正常pH为7.35~7.45,可耐受输液的pH值范围是4~9。一般药物进入血管后,会刺激血液中的缓冲剂来中和保持血浆正常pH值。缓冲时间取决于血液流速和药物本身的pH值。血流越慢,药物与血液融合的时间越久,对血管的刺激越大[10];强酸强碱药物输入会改变血浆pH值,引起血管内皮细胞的免疫反应如水肿、血栓,甚至细胞死亡[11]。临床药物通常要达到一定的pH范围才能发挥最大疗效,但同时也超过了人体血浆正常可耐受范围,如pH 8.3~9.3的呋塞米及pH 2~4的万古霉素[12]。有研究[11]发现抗菌药物pH值会随灯光、温度等环境因素发生改变,其中万古霉素和阿米卡星的pH值范围致IP的危险性最大。故输液时护士应注意环境对药物pH的影响。临床中较少见到通过改变溶液pH值来减少对静脉刺激的实践,可能与部分研究者认为的人体血液系统具有缓冲功能有关。但有研究者认为,奥沙利铂溶液加入1.65~6.6 mg的地塞米松可增加pH值至6.5~7.6,能有效缓解血管疼痛症状[13]。对此,有待进一步的探讨和实践。
2.3 药物渗透压 高渗溶液可吸取细胞内的水分、造成血管内膜脱水、局部血小板聚集,静脉出现白细胞浸润,同时释放组胺,使静脉收缩变硬。正常血浆渗透压为 280~320 mOsm/L,低于 450 mOsm/L,IP 发生风险最低,450~600 mOsm/L,中度风险;超过 600 mOsm/L,风险最高[12]。 有报告[14-15]指出,目前认为外周肠外营养液渗透压不得高于800~900 mOsm/L,低于600 mOsm/L则有利于降低静脉炎发生,但临床常用的20%甘露醇、50%右旋糖酐、营养液等均高于600 mOsm/L,其中输注高渗的甘露醇可使IP的发生率提高81.69%[15],值得密切观察。
2.4 不溶性微粒 静脉输液输入的药物不溶性微粒主要是药物结晶和非药物微粒。某些药物放置过久或者配伍使得pH值、溶剂、温度等发生变化,引发分解或聚合而产生微粒。尤其中药注射液成分复杂,配伍后更易发生微细沉淀。吴秀荣等[16]用微粒分析仪测定发现,5%葡萄糖与中药注射液(血塞通、银杏达莫、红花、参附、香丹)配伍后的微粒数目,比配伍前明显增多。非药物微粒通常由橡胶脱屑和玻璃微粒造成,如用16号针头穿刺脱屑率可达28.6%[17],易引发细菌性感染。输液中微粒含量过高占静脉炎发生原因的70%[18]。微粒能引起血管栓塞或肉芽肿,造成局部循环障碍和组织缺氧,产生水肿和静脉炎。
2.5 其他因素 (1)通常,临床上认为输液速度大于血流速度时,增加血管壁的侧压力,静脉回流受阻,药物不能及时稀释,会增加对血管壁的刺激。但有研究者[19]认为,如果加快输注速度,使进入血管的药液快于血液流速,形成与血液平行且独立分层的液体流,会降低药液与血管内皮接触机会,从而降低IP发生率。据报道1~5 min/mL的输液速度能减少长春瑞滨引发的静脉炎[20-21];动物实验也证实,加快输液速度和稀释溶液能有效减少长春瑞滨所致静脉炎[8]。输液速度与静脉炎发生的关系尚无统一的说法,有待进一步探讨。(2)徐琳等[19]对输入液体量的研究发现,刺激性强的药物或高渗液体的输液量超过1 500 mL时,易引起静脉炎。
3 IP药物防治
3.1 药物预防 护理人员在日常IP护理中,除控制输液速度、输液量,严格掌握药物的配伍禁忌外;药物输注完毕需用生理盐水冲洗,减少药物对血管的刺激;或输注化疗药物前后,快速输注加有泼尼松龙或地塞米松的生理盐水,以抗炎、抗过敏,降低毛细血管通透性[7]。静脉穿刺前,给予山莨菪碱防治,与穿刺后硫酸镁热敷对于甘露醇所致IP具有同等的效果,这与其能有效抑制ICAM-1和血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,VEGF)的表达有关[22]。国外Silomanakis等[23]发现,预先静注西咪替丁200 mg,可预防长春瑞滨所致静脉炎有效率达94%;国内大多采用浅静脉给药联合外用药物预防,静脉炎平均发生率仍为11.9%,但能有效降低深静脉置管静脉炎发生率[24]。
3.2 药物外敷
3.2.1 冷敷 冷敷可使血管收缩、血流减少、减少药物吸收,限制炎症扩散。常用于高渗、化疗药物引起IP的早期,且多与其他药物联用。龚俊仙等[25]研究发现,0℃生理盐水冷敷联合喜疗妥软膏外涂比单纯使用喜疗妥软膏的疼痛缓解和红肿消退时间明显缩短。
3.2.2 硫酸镁 镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,使血管舒张,促进炎症吸收。临床多应用50%硫酸镁稀释液浸泡无菌纱布,热敷于患处。包美荣等[26]通过对33%、50%的硫酸镁及25%硫酸镁联合2%利多卡因湿敷195例患者比较,结果显示:硫酸镁联合利多卡因在静脉炎的治疗效果和治愈时间上优于前两组。但其操作欠简便、纱布更换频繁、温度不易控制等缺点,限制了其在临床的应用和推广。
3.2.3 马铃薯 马铃薯具有清热解毒、利湿止痒、消炎止痛的功能,外敷可降低垂体后叶素所致静脉炎发生率至12%[27]。临床多把新鲜马铃薯捣成泥,调成糊状,湿敷于患处,可消肿止痛、改善血液循环。张秋实等[28]的动物实验结果显示,对于防治甘露醇所致IP,马铃薯泥效果优于马铃薯片。原因为马铃薯泥使得其同血管及周围炎症组织粘附更加紧密,有效成分更易吸收,更能有效抑制炎症。但是马铃薯外敷使用中需注意过敏、中毒等不良反应。
3.2.4 芦荟 芦荟汁具有清热、软化血管、促进新陈代谢、促进组织修复等功能[29]。研究者通过系统评价认为,芦荟联合不同形式外用治疗化疗性静脉炎,疗效明显优于临床常用硫酸镁湿敷[30]。在预防静脉炎发生率方面,芦荟外敷优于33%硫酸镁外敷;在治疗方面,芦荟外敷改善静脉炎症状效果优于33%或50%的硫酸镁。不管是单独使用,还是和常规药物如喜疗妥、酸性粘多糖或地塞米松合用,它都有效地缩短穿刺部位疼痛、红肿消退时间,改善患者的生活质量[31]。芦荟价格便宜,操作简便,无不良反应,值得临床推广。
3.2.5 其他药物 (1)西药:激素如复方醋酸氟轻松软膏,具有抗炎、消退炎症作用;喜疗妥可抗感染、消肿,抑制血栓形成,联合其他药物外涂效果更好;硝酸甘油贴剂可保持局部血管扩张,血流增大,加快药液稀释,减少药物对局部血管的刺激,但效果低于非甾体类抗炎药[32]。(2)中药及天然植物:传统经方中,以如意金黄散及加减方,调成糊状外敷治疗各型IP最常见,较马铃薯外敷效果显著[33];Nekuzad等[34]报道,通过对化疗期的60例直肠结肠癌患者进行随机对照试验,对照组无任何干预措施,实验组采用麻油外敷干预,结果2组静脉炎发生率分别为10%和80%,因麻油具有抗氧化、抗炎和抗菌功效;云南白药、三七乳膏、青黛、仙人掌等外敷外涂亦有效;国外研究[35]显示,2.5%洋甘菊能有效减轻Ⅱ级静脉炎症状,与其消炎、中和毒素作用有关,国内未见相关报告。
3.3 局部封闭法 如局部皮肤出现水疱、发绀,或药物外漏应立即停止输入,尽量抽出局部渗药,使用1%普鲁卡因或1%利多卡因加5 mg地塞米松或50~100 mg氢化可的松进行局部封闭,并持续涂抹肝素钠等软膏或用50%硫酸镁纱布条进行湿敷[27]。
4 展望
目前对于IP尚无明确有效的防治方法,故临床预防和护理显得尤为重要。药物是诱导IP最重要原因,护理人员在运用现有研究成果的同时,应加强对危险因素的评估和探究,选择最佳的防治药物,提高静脉输液质量。国内临床药物护理以中药外敷最常见,具有操作简便、价格便宜、无不良反应、患者耐受等优点。但回顾的研究中多为临床观察,动物实验较少;临床研究中样本量不足,随机性不够,对各危险因素的交互作用亦缺乏研究;中药外敷剂型相对单一,时机选择存在争议;西药最佳浓度探究甚少等,因此,进一步探索和研究出更有效的防治静脉炎的新型制剂具有深远的社会和经济意义。
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R47
A
10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.026
2014-10-21
汤娟娟(1990-),女,安徽桐城人,本科学历,硕士研究生在读。
王俊杰(1970-),女,浙江杭州人,硕士,副教授。Email:315579402@qq.com
陈伶俐]