特发性声带麻痹患者环杓后肌肌纤维形态观察

马情情孙丽郑宏良陈世彩陈东辉张贤

·临床研究·

特发性声带麻痹患者环杓后肌肌纤维形态观察

马情情1孙丽1郑宏良1陈世彩1陈东辉1张贤1

目的 探讨特发性声带麻痹患者环杓后肌肌纤维形态变化规律，为其治疗方法的选择提供依据。方法 39例声带麻痹患者分成特发性声带麻痹组（特发组，n＝16）及创伤性声带麻痹组（创伤组，n＝23），二组根据病程再分别分为三个亚组：0.5～1年组（分别为5例及7例）、＞1～2年组（分别为5例及10例）、＞2年组（分别为6例及6例），分别取各组患侧的部分环杓后肌；另取5例正常人环杓后肌为正常对照组；行masson三色染色法染色，Image Pro Plus图像分析系统分析环杓后肌相对肌肉截面积和胶原相对截面积的变化，并比较各组间的差异。结果 随着病程延长，特发性声带麻痹组环杓后肌的肌纤维细胞逐渐萎缩，截面积减小，胶原纤维细胞逐渐增加，胶原纤维截面积增加；肌肉截面积／胶原截面积比率逐渐下降，以0.5～1年组的截面积比下降最为明显；各亚组环杓后肌相对截面积较对照组明显减小（P＜0.05），胶原相对截面积较正常对照组明显增大（P＜0.05）；＞2年组和＞1～2年组之间比较差异无统计意义（P＞0.05）。特发组与创伤组相同时间段亚组环杓后肌和胶原纤维截面积分别两两比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。特发组有的病例尽管病程长达10年，但环杓后肌萎缩纤维化并不严重，而有的病例虽然病程仅1.5年，但肌肉萎缩却非常明显，存在较大个体差异。结论 特发性声带麻痹患者病程半年以上者，环杓后肌肌肉截面积与胶原截面积比下降明显，故对于保守治疗半年以上声嘶无改善者，可考虑尽快行喉返神经修复术（1年内）；对于病程较长者（＞2年），部分病例可能仍存在进行神经修复的肌肉形态学基础。

特发性声带麻痹； 环杓后肌； 肌纤维形态

特发性声带麻痹（idiopathic vocal cord paralysis，IVCP）指在进行一系列检查排除手术创伤（如甲状腺手术等）、外伤、肿瘤、脑部疾病、全身系统疾病等引起的声带麻痹后，仍无法明确发病原因的单侧或双侧声带麻痹；Toutounchi等［1］报道特发性声带麻痹约占声带麻痹患者的31.11%。对于病因明确的声带麻痹，经营养神经等保守治疗无法恢复者可行喉返神经探查修复手术，治疗效果比较理想［2］。对于特发性声带麻痹者，因发病原因不明，病理生理的研究大多仅限于临床推测，治疗多采用患侧杓状软骨内收术、声带注射填充术等，对于特发性声带麻痹是否行喉返神经修复手术，意见仍不统一［3］。国外文献报道对于保守治疗不能恢复的IVCP，采取喉返神经修复术联合杓状软骨内收术或声带注射填充术效果好于单纯采用后两种手术［4，5］。本研究拟通过观察不同病程IVCP患者环杓后肌肌肉萎缩纤维化的规律，并与创伤性声带麻痹比较，探讨特发性声带麻痹患者环杓后肌的形态学变化特点，为其进行喉返神经修复的可行性和时机选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 以2014年2月至2014年12月经第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉科诊治的16例特发性声带麻痹（15例单侧，1例双侧）患者为研究对象（特发组），按照病程分为三个亚组，0.5～1年组：男3例，女2例，年龄17～59岁，平均42.0±19.96岁；＞1～2年组：男1例，女4例，年龄33～65岁，平均50.60±14.67岁；＞2年组：男3例，女3例，年龄24～54岁，平均35.33±11.37岁。所有患者均经相关检查未发现明确原因，均经过6个月以上的保守治疗及嗓音训练，声嘶仍然无明显改善。另取因外伤或甲状腺手术导致喉返神经受损的23例声带麻痹患者为创伤性声带麻痹组（创伤组），按病程分为0.5～1年组：男3例，女4例，年龄18～65岁，平均38.5±8.1岁；＞1～2年组：男1例，女4例，年龄23～62岁，平均45.6±8.1岁；＞2年组：男3例，女3例，年龄20～64岁，平均48.8± 10.5岁；该组病例在行喉返神经探查修复术中已确定为喉返神经完全切断，损伤的远端神经及肌肉均有不同程度萎缩。取5例同期因喉癌行喉全切除患者的正常环杓后肌做对照组，男3例，女2例，年龄32～65岁，平均52.4±7.5岁，均术前未行化疗、放疗及其他免疫治疗，术前动态喉镜显示取标本侧声带运动正常。

1.2 手术方式及环杓后肌取材方法 所有患者均知情术中取材，签署手术同意书。所有患者术中探查喉返神经及喉内肌，单侧声带麻痹患者行单侧喉返神经修复术或联合同侧杓状软骨内收术，双侧声带麻痹患者行右侧杓状软骨切除+右侧声带外移术；肉眼观察喉返神经及环杓后肌的大体形态，特发组和创伤组分别切取患侧部分环杓后肌，对照组切取正常侧环杓后肌，取材表面积约3 mm×3 mm大小，深达环状软骨板。

1.3 环杓后肌形态学观察方法

1.3.1 masson染色 新鲜环杓后肌取材后半小时内入10%中性甲醛，连续固定24 h，经脱水、透明后石蜡包埋，切片脱蜡至水，铁苏木紫液染色10 min，1%盐酸酒精分化3 s，水洗，Ponceau-acid fuchsin液染色5 min，水洗后进1%磷钼酸染液染色5 min，水洗后进亮绿溶液对比染色1 min，95%酒精分化、脱水、透明、封固。Masson染色显示肌纤维呈红色，胶原纤维呈蓝色。

1.3.2 环杓后肌形态图像分析 对特发组及创伤组每个病例的标本各取三张切片，行masson染色后，每张切片于10倍物镜下随机选取3个视野，采用Image Pro Plus图像分析系统（Image-pro plus 6.0，Media Cybernet公司）测量并分析以下指标：①肌纤维相对截面积，以肌纤维截面积占测量窗总面积的百分比表示；②胶原纤维相对截面积，以胶原

纤维截面积占测量窗总面积的百分比表示；对以上指标取平均值作统计分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理数据，统计时先进行各组方差齐性检验；如方差齐，总体均数比较采用ANOVA单因素方差分析，两两比较则采用LSD（L）检验；如方差不齐，则采用非参数检验法（Kruskal-Wallis检验），两两比较则采用Tamhane’s T2（M）检验；特发组与创伤组环杓后肌形态学相关指标差异比较采用两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 特发组及正常组环杓后肌肌纤维形态观察正常对照组肌纤维排列整齐，肌细胞间少量胶原结缔组织包绕。随着失神经时间的延长，特发组环杓后肌肌纤维截面积逐渐减小，胶原纤维截面积逐渐增大，肌纤维间距离因胶原结缔组织的增生而增宽，尤其以失神经＞2年组者肌纤维萎缩更为明显，胶原纤维增生显著，原肌纤维占据的空间被大量增生的胶原纤维取代（图1）。

0.5 1年、＞1～2年、＞2年组环杓后肌肌纤维相对截面及胶原纤维相对截面积分别与正常对照组比较差异均有显著统计学意义（均为P＜0.01），而＞1～2年组环杓肌纤维相对截面积与＞2年组比较差异无统计学意义（P＞0.05），0.5～1年组与＞1～2年组、＞2年组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；＞1～2年组胶原纤维相对截面积与＞2年组比较差异无统计学意义（P＞0.05），0.5～1年组与＞1～2年组、＞2年组之间比较差异均有统计学意义（均为P＜0.01）（表1）。

表1 各组环杓后肌形态比较（±s）

表1 各组环杓后肌形态比较（±s）

注：*与正常对照组比较，P＜0.01；△与特发组0.5～1年组比较，P＜0.01

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从不同病程各组环杓后肌相对截面积／胶原纤维相对截面积的比值看，0.5～1年组较正常对照组下降74.18%，＞1～2年组较0.5～1年组约下降56.60%，＞2年组较＞1～2年组下降19.56%；可见，0.5～1年组该比值下降幅度最大，随病程延长，该比值下降速度减缓，即环杓后肌肌萎缩纤维化的程度随病程延长而减缓。

2.2 特发组与创伤组环杓后肌形态比较 特发组与创伤组相同病程各亚组环杓后肌纤维相对截面积、胶原纤维相对截面积比较差异均无统计学意义（均为P＞0.05）（表1）。特发组中相同病程者环杓后肌肌萎缩纤维化程度有较大个体差异，有的病例尽管病程长达10年，但环杓后肌萎缩纤维化并不严重（图2a），有的病例病程长达4年其环杓后肌肌萎缩纤维化程度反而较病程10年者严重（图2b），而有的病例病程虽然只有1.5年，但环杓后肌萎缩却非常明显（图2c），这也是特发组各亚组环杓后肌及胶原纤维相对截机积均值标准差较大的原因，使得特发组与创伤组相同病程亚组间比较差异无统计学意义；而创伤组相同病程患者环杓后肌萎缩纤维化程度个体差异不大。

3 讨论

目前针对特发性声带麻痹的研究较少，其可能发病原因也存在争议，病理机制不明。部分IVCP患者伴有前期呼吸道感染，Chitose等［6］通过对5例特发性声带麻痹患者进行病毒血清学检测及抗病毒治疗，发现患者预后明显改善，并且在2例患者血清中检测到了疱疹病毒抗体Ig M，因而，建议诊断特发性声带麻痹时应该考虑带状疱疹病毒感染的可能，并应及时给予抗病毒治疗；Berry等［7］和Bachor等［8］也认为病毒感染有导致声带运动障碍或麻痹的可能；推测病毒感染可能为特发性声带麻痹发病的原因之一。病毒感染引起周围神经炎或神经病变的机制可能为：①直接感染和神经炎症造成的直接神经损害；②继发于非特异性炎症反应的二次神经损害［］。

喉返神经损伤后，喉内肌失去神经支配将迅速发生肌肉体积缩小、失去收缩功能、肌纤维逐渐萎缩等病理过程［10］。肌萎缩主要表现为运动终板丧失、肌细胞直径和截面积缩小、细胞浆丢失、肌纤维排列紊乱、细胞核相互靠近、肌丝疏散、肌浆蛋白和肌原纤维蛋白含量下降等；肌纤维内发生肌肉微循环障

碍，肌细胞凋亡，肌卫星细胞数量减少，细胞信号转导通路激活等［11，12］。目前，国内外文献对于特发性声带麻痹患者神经及喉内肌的病理生理研究较少，其神经损伤的机制也不清楚，推测病理过程与吉兰-巴雷综合征、贝尔面瘫类似，主要表现为轴突变性和节段性髓鞘脱失，脱髓鞘和轴索缺失导致神经的慢性蜕变，或者通过交叉反应产生免疫抗体，引起自体体液免疫反应，导致神经髓鞘蛋白损伤［9］。轴突变性可原发于轴突或细胞体的损害，或者胞体尚完好，而突起自末梢的近端发生变性，严重者远端产生类似wallerian变性。轴突发生变性后导致其末端运动终板发生变性，继而引起支配的肌纤维发生萎缩。从文中结果看，随着患者病程的延长，特发性声带麻痹组环杓后肌肌肉萎缩、其内结缔组织增生、胶原纤维逐渐增加，失神经支配0.5～1年环杓后肌肌肉／胶原纤维截面积比值下降最为明显，约达74.18%，而＞1～2年组与＞2年组比较差异无统计学意义；提示失神经支配1年内可能是环杓后肌萎缩纤维化最快时期。

图1 正常组与不同病程特发组环杓后肌的形态学改变（Masson染色×100）

图2 3例特发性声带麻痹患者环杓后肌纤维形态观察（Masson染色×100）

特发性声带麻痹病因不明，往往与病毒感染所致神经炎症有关，炎症程度不一，喉返神经损害程度可能不相同，这可能是导致肌肉纤维化、神经萎缩与病程不一致的原因。文中结果显示特发性声带麻痹和创伤导致的声带麻痹患者环杓后肌肌纤维相对截面积、胶原纤维相对截面积差异虽无统计学意义，但在特发性声带麻痹患者中，有的病例尽管病程很长，其环杓后肌萎缩纤维化并不严重，有的病例病程虽然较短，但肌肉萎缩却非常明显；而在创伤性声带麻痹患者中，本研究结果为以往研究［13］相似，相同病程患者的环杓后肌病变个体差异较小，提示对于特发性声带麻痹患者是否选择神经修复治疗，不应该仅仅考虑病程，还应该根据每个个体喉内肌萎缩纤维化的具体程度加以选择；关于肌肉萎缩纤维化程度的判断，理论上可通过肌电图检查分析喉内肌肌电图来实现，但关于特发性声带麻痹喉内肌萎缩程度与肌电图检查结果是否呈正相关，有待进一步研究。

本研究结果显示特发性声带麻痹患者在声带麻痹后0.5～1年范围内，环杓后肌肌纤维交流进展程度最快，提示对于特发性声带麻痹患者保守治疗半年以上声嘶无改善者，应尽快行喉返神经修复术；对于病程较长者（＞2年），则应根据不同病例选择不同手术方式，对于神经损伤较轻、喉内肌萎缩纤维化程度不重者，即使病程较长，也可考虑喉返神经修复术。

1 Toutounchi S，Eydi M，Golzari S，et al.Vocal cord paralysis and its etiologies：a prospective study［J］.J Cardiovasc Thorac Res，2014，6：47.

2 Li M，Chen SC，Wang W，et al.Effect of duration of denervation on outcomes of ansa-recurrent laryngeal nerve reinnervation［J］.Laryngoscope，2014，124：1990.

3 Wang W，Chen DH，Chen SC，et al.Laryngeal reinnervation using ansa cervicalis for thyroid surgery-related unilateral vocal fold paralysis：a long-term outcome analysis of 237 cases［J］.PLoS One，2011，6：19128.

4 Behrooz AT，Roger LC.Granulomatous inflammation and nerve necrosis in a case of apparent idiopathic vocal fold paralysis：report of a case［J］.Laryngoscope，2004，114：1271.

5 Ward PH，Berci G.Observation on so called idiopathic vocal cord paralysis［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1982，91：558.

6 Chitose SI，Umeno H，Hamakawa S，et al.Unilateral associated laryngeal paralysis due to varicella-zoster virus：virus antibody testing and videofluoroscopic findings［J］.The Journal of Laryngology＆Otology，2008，122：170.

7 Berry H，Blair RL.Isolated vagus nerve palsy and vagal mononeuritis［J］.Arch Otolaryngol，1980，106：333.

8 Bachor E，Bonkowsky V，Hacki T.Herpes simplex virus type I reactivation as a cause of a unilateral tempo-rary paralysis of the vagus nerve［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1996，253：297.

9 Amin MR，Koufman JA.Vagal neuropathy after upper respiratory infection：a viral etiology［J］？Am J Otolaryngol，2001， 22：251.

10 Ohira Y.Effects of denervation and deaferentation on mass and enzyme activity in rat skeletal muscles［J］.Jpn I Physiol，l999，39：21.

11 Decq P，Cuny E，Fnipetti P，et al.Peripheral neurotomy in the treatment of spasticity.Indications，techniques and results in the 1ower limbs［J］.Neurochirurgje，l998，44：l75.

12 Sei H，Taguchi A，Nishida N，et al.Expression of atrophyrelated transcription factors in the process of intrinsic laryngeal muscle atrophy after denervation［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272：137.

13 张贤，郑宏良，陈世彩.长期失神经支配人环杓后肌的肌形成蛋白和转化生长因子beta1的表达［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：675.

（2015-01-06收稿）

（本文编辑 雷培香）

The Morphology Observation of Posterior Cricoarytenoid Muscle Myofiber in Patients with ldiopathic Vocal Fold Paralysis

Ma Qingqing，Sun Li，Zheng Hongliang，Chen Shicai，Chen Donghui，Zhang Xian
（Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai，200433，China）

Objective To investigate the morphology change of posterior cricoarytenoid muscle myofiber in patients with idiopathic vocal fold paralysis and to provide experimental evidence for the clinical treatment of idiopathic vocal cord paralysis.Methods Thirty-nine cases of vocal fold paralysis patients were recruited into and divided into 2 groups：idiopathic vocal cord paralysis group（n＝16），and traumatic vocal cord paralysis group（n＝23）. Both groups were further divided into 3 subgroups：0.5～1 year（5 cases and 7 cases），＞1～2 years（5 cases and 10 cases），＞2 years（6 cases and 6 cases）.Part of posterior cricoarytenoid muscle（PCAM）were acquired from all of vocal cord paralysis patients.Normal human posterior cricoarytenoid muscles were treated as the control group（n＝5）. They were all stained with Masson three-color staining，the fiber crosssectional area of muscle tissue and collagen connective tissue were quantitatively analyzed with the image pro plus analysis system.Differences of two observation indexes were compared with each other among groups and subgroups.Results The number of myofibers was decreased，but the numbers of the collagen fibers was increased with the onset time course extension，the ratio of cross sectional area of myofibers to those of collagen fibers was progressively decreasd with increased time course of

Idiopathic vocal cord paralysis； Posterior cricoarytenoid muscle； Myofiber morphology

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.011

时间：2015-4-23 11：13

R767.6+2

A

1006-7299（2015）03-0256-05

1 上海第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉-头颈外科（上海 200433）

马情情，女，山东人，硕士研究生，主要研究方向为咽喉、嗓音疾病。

郑宏良（Email：zhenghl_2004.163.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150423.1113.010.html

denervation and more decrease within 1 year.There was obvious difference between the control group and 0.5～1 year，＞1～2 years，＞2 years subgroup of idiopathic vocal cord paralysis（P＜0.05）.Although without no significant difference between＞1～2 years subgroup and＞2 years subgroup，the trend of shrinking still existed.Compared two observation indexes of traumatic vocal cord paralysis with the same period subgroup indexes of idiopathic vocal fold paralysis，there was no significant difference about these two observation indexes（P＞0.05）.In some special cases with 10 years duration in idiopathic vocal cord paralysis group，the posterior cricoarytenoid muscle atrophy fibrosis was not serious.However，in some case which the course lasted for only 1.5 years，the muscle atrophy was very obvious.There were great individual differences among idiopathic vocal cord paralysis patients.Conclusion If there is no recovery after half year treatment，for PCA muscle function recovery，the recurrent laryngeal nerve injury repair surgery could be considered to carry out within 1 year.In some cases with long disease duration（＞2 years），they may still have the muscle morphological basis for nerve repair.