公立医院无序扩张的后果和建议：以三级医院为例

2015-03-17德吉拉姆

医药高职教育与现代护理 2015年3期

关键词：医患服务质量公立医院

彭玉德吉拉姆

(武汉大学政治与公共管理学院 430072)

公立医院无序扩张的后果和建议：以三级医院为例

彭玉德吉拉姆

(武汉大学政治与公共管理学院 430072)

自新医改以来，很多公立医院尤其是三级医院通过建立分院、合并他院等方式进行规模化扩张，这种扩张可以给医院带来收益，但也导致诸如投资不善、设备使用率不佳、资源浪费、患者回流等问题。笔者通过分析这些问题，提出公立医院应遏制无序规模化扩张、改善医疗服务质量、改革管理制度等建议。

三级医院公立医院扩张

2009年国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新医改的开始。此次改革是为了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。其初衷是解决老百姓“看病难，看病贵”等一系列问题。然而，随着新医改的推进以及2010年出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》中,明确提出公立医院“适度规模”的发展要求,新一轮的公立医院扩张也由此展开。

一、公立医院扩张的原因

1.患者需求不断增加

我国医疗卫生机构门诊量是一直不断增加的，而且需要指出的是，2009年至2013年，其中三级医院的诊疗人次分别为6.9亿人次，7.6亿人次，9.0亿人次，10.9亿人次，12.4亿人次；约占公立医院诊疗人次的百分比分别为38.98%， 40.64%，43.90%，47.60%，50.41%[1]。因此，患者对三级医院医疗服务的需求是持续增加的，这就促使三级医院开始扩大规模，增加床位数以及投资更多的先进医疗设备。一般而言，患者在经济能力范围之内，都比较倾向于选择规模较大、设备齐全、医疗水平更高的公立医院。这样就导致了三级医院人满为患，“看病难”现象也层出不穷。

2.政府财政投入不足

政府投入的严重不足，往往需要医院通过自身的业务收入来维持医院的发展以及提高员工的待遇。源源不断的患者对大医院的需求让医院看到了经济发展空间，再者，医院运行的各项成本都需要一定的经济规模来支撑。于是，通过并购或建立分院来扩大医院规模以满足患者需求，提高经济效益成为公立医院扩张的重要刺激因素。但是这种扩张带来的收益往往会激发医院逐利化动机。

3.医院学科申请以及科研需求

医院只有达到一定规模，床位数达到一定数量，才能划分相应层级学科[2-3]。很多公立医院拥有专业的人才梯队，需要发展医院的科研医学。医院规模小，会对医院学术科研方面有所限制。这也是促使很多公立医院扩大规模的原因之一。

当然，公立医院扩张，除了上述原因，还有其他种种原因。正是这些因素促使大量医院逐渐走向无序扩张。其结果就是公立医院尤其是三级医院不断进行举债盲目粗放式扩张，跟二级、一级医院争抢病源，大病、疑难疾病诊治能力的提高与规模扩张不成比例等诸多问题。

二、公立医院扩张的后果

自2009年推进新医改方案之后，我国的大型医院数量和规模处于上升趋势。据卫计委统计，2009年至2013年，我国三级医院的数量分别为1 233家，1 248家，1 399家，1 624家，1 787家；占公立医院总数的百分比分别为8.78%，9.27%，10.33%，12.13%，13.33%[1]。这种规模化的扩张,除了带来床位数量的上涨,新医疗设备的增加，也引发了一系列的愈演愈烈新问题。

1.医疗费用上涨，医患矛盾加剧

三级医院扩张除了给医院带来经济效益，满足患者高品质需求之外，也会引发一系列负面问题。其中直接问题就是刺激医疗费用上涨。2013年各级公立医院门诊和住院费用涨幅不一。三级医院门诊费用上涨6.0%(当年价格,下同)，涨幅较上年上升1.6个百分点(见表1)[1]。三级医院扩大医院规模，购买先进设备，为患者提供高质量医疗服务的同时，也会对患者收取相对更高的费用。尤其是对于一些可以在基层医疗机构治疗的普通常见疾病，三级医院的收费往往也高于基层医疗机构。支付费用的上涨，导致患者不满，容易引发医患纠纷。

表1 医院病人门诊和住院费用

(注：①绝对数按当年价格计算；②次均门诊费用指门诊病人次均医药门诊费用，人均住院费用指出院病人人均医药费用，日均住院费用指出院病人日均医药费用。)

2.医疗技术和服务质量及效率下降

三级医院通过新建分院或兼并其他医院扩大规模。但是对于新建的分院而言，大都数都是沿用本部的专家人才。专业医生除了工作量增加，有时还需要在分院和本部之间来回奔波。而且，新的医护人员面对新环境，新设备，需要一定的时间去适应，这往往会降低其服务质量和工作效率。而对于被兼并的医院来说，其运行模式，尤其是在初期，可能更多的采用以前的旧模式，这就很容易出现收费上调了，但是服务能力依旧维持原样，不能达到三级医院的标准。对于患者来说，他们最关注的是治疗效果和服务水平，一旦出现问题，很难要求患者报以理智和包容的心态去面对医院扩张过程中医疗服务方面出现的种种差错。

3.激化逐利动机，忽视内部管理

三级医院通过并购其他医院或者新建分医院来扩大医院规模，被兼并的医院需要适应新的管理和运营体制，而分院通常是由总院调任派遣新的管理层，领导分院进行学科建设和运营发展[4]。这种方式的优势在于可以使被兼并的医院或者分院共享原来医院的先进技术、设备支持以及专业人才队伍，同时也要面临着新的管理运营层面的挑战。医院管理重心放在扩大规模，增加床位，提高收益上面，这种逐利化的理念往往就会造成其忽视内部管理以及医院的管理制度的混乱。

4.限制基层医疗机构和非公立医院发展

随着三级医院的不断扩张，更多的患者处于医疗技术和服务质量的考虑，更倾向于去这些大型公立医院就诊。对于在医疗资源、专业技术、人才队伍等方面本身就处于劣势地位的基层医疗机构和非公立医院来说，三级医院这种无序化的扩张以及病源的流失无疑给其增加了更大的压力和竞争。

此外，除了上述几点，关于如何在医院扩张的同时保障医疗服务水平的同步，设备的齐全和调试，以及信息的公开和完善，这都是医院不容忽视的问题。

三、公立医院扩张过程中的应对措施

1. 国家政策遏制，医院防微杜渐

国家卫计委《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》中就公立医院盲目扩张问题，明确规定各地要暂停审批公立医院新增床位，已审批的，要严格按照批复规模建设，严禁擅自增加床位、扩大建设规模；公立医院禁止豪华装修，病房建设以3～6人间为主；严格控制公立医院大型医用设备配置，严格实施甲类和乙类大型医用设备配置规划，不允许公立医院进行超常装备；严禁公立医院举债建设，当前因建设资金未落实的或需贷款建设的在建项目要暂缓建设，对项目进行复审。明确指出要严格控制医院规模、床位审批和设备配置标准，禁止医院进行豪华装修，防止公立医院以期通过打造高端化医院来提高医院收费，增加患者负担，导致医院之间的无序竞争。

“盖高楼”、“购设备”、“增床位”是三级医院的盲目扩张的主要方式[5]。这样的扩张往往会带来卫生资源、人力资源等各种资源的浪费，引发资源配置的不均衡，更严重的是，三级医院扩张的初衷除了自身发展，更重要的是为了满足患者需求，但是在此过程中，所谓的高端设备、高端服务给患者带来的可能是更高的费用和不对等的服务水平[6-7]。公立医院尤其是三级医院应具备足够的预见性和预防性，防微杜渐，不可盲目粗放式扩大医院规模。

2. 完善医疗技术，改善服务质量

患者到医院就诊，最终目的是为了治疗疾病，恢复健康，因此，医院的医疗和服务质量就成为至关重要的环节。大多数的医患纠纷都是由于患者在就医过程中对医疗服务质量产生不满，从而导致对医护人员以及医院的不满，进而激化医患矛盾。那么，如何才能避免在这一环节出现差错呢？这就要求医院不要把着重点放在盲目扩充床位，购买先进仪器设备等外部条件，最重要的是要严格要求医护人员充分保障医疗服务质量，并提高工作效率。

三级医院的盲目扩张容易使医院拘泥于医院的床位数，每日的就诊量，却忽视医院的公益性本质是为了满足患者的医疗需求和健康需求。这就需要医院在扩张医院规模的同时要对其医疗服务质量和效率严格把关。

3.提高管理水平，建立医患纠纷处理机制和部门

对于公立医院扩张下的新医院来说，医患关系是重中之重。医患之间、医院内部沟通不足以及医务人员服务态度不端正、责任心不强都是导致医患纠纷的重要原因[8]。作为医院的管理人员，关注医院的社会效益和经济效益的同时，也要注重如何处理医院运营过程中出现的种种问题，尤其是医患之间的纠纷和矛盾。这就需要管理层不断提高管理水平，了解医院的各项机制以及医患双方的需求，建立专门的医患纠纷处理部门和专业的处理机制以妥善处理医院发生的医疗纠纷，及时与医患双方进行必要沟通，以期解决问题，化解纠纷，缓解医患矛盾。

4.改革医院管理体制，发展信息化建设

传统的管理模式使得我国公立医院在运行管理方面略显僵化，而现代化的法人治理，院长问责等创新理念方法可以弥补传统模式的不足。公立医院尤其是像三级医院这样的大型医院应该加强体制创新，合理的规划和管理医院发展道路。此外，随着信息技术的发展，信息化已经成为各行各业的趋势之一，在医疗卫生领域也不例外。目前，有很多三级医院已采用信息化技术及时更新医院信息，让医患双方及时了解所需信息。此外，医院信息化的一大优势就是连接就医各个流程，极大地减少了患者等待的时间，同时也能随时查阅相关信息。这对减少医患纠纷也起到一定的积极作用。