经济学视角下的过度医疗诱因分析及应对措施

伍世骏

(广州医科大学卫管学院 510182)

经济学视角下的过度医疗诱因分析及应对措施

伍世骏

(广州医科大学卫管学院 510182)

新医改的步伐虽然没有停下，但其成效并不明显，公立医院走市场派还是政府派道路一直处在争论当中，不少医院通过过度医疗进行创收，影响公立医院的公益性。该文从经济学视角对过度医疗的成因进行研究，希望能探讨出减少过度医疗的措施。

过度医疗 诱导需求 医患关系

过度医疗这一现象在全球范围内都是存在的，即使是全球最发达的国家如美国，也存在16%的扁桃体切除手术、17%的腕骨管状综合症治疗、20%的心脏起搏器植入手术、27%子宫切除手术、50%的剖腹产手术是不必要的[1]。但在我国尤其严重，根据《2013中国卫生统计年鉴》数据显示，我国公立医院平均收入有2008年的4 766.1万元增长至2012年的10 950.5万元，而综合性医院平均收入则从2005年的5 575.6万元增长至2012年的20 566.3万元。杜治政教授曾一针见血地指出，某些医院改革后收入奇迹般跃进显然是通过提高收费标准、扩大收费范围、推行超前服务和过度医疗等多种办法达到的。其增长速度之快，除了因为物价水平提高的原因以外，也与国内某些医院的过度检查、过度用药、过度治疗等有着必然的关系。

所谓过度医疗，是指超过医疗服务对象及医疗保健客观需要的医疗服务[2]。过度医疗不仅是一个伦理问题，更是一个各方在不同利益驱使下所作出相关反应的经济现象。因此，较之从伦理角度分析而言，通过经济学的视角对过度医疗进行分析，将会更加直观地让我们了解出现此现象的深层次原因，从而对症下药。

一、过度医疗的经济诱因

1.医院的趋利性

公益性与福利性是公立医院的特点，而且该特点凭借医院自身力量是不可能维持的，需要政府在各方面的支持。然而，由于我国对公立医院的补偿形式是“全额管理、定额补助、结余留用”，国家财政在卫生建设方面的投入不足以及物价上涨使得不少公立医院的发展难以为继。

作为最大的发展中国家，我国于2011年的医疗卫生支出占GDP比为5.16%，比最不发达国家的5.24%与低收入国家的5.57%都要低，尽管2012年的医疗卫生总支出占GDP百分比有所提升也仅为5.41%，比中低收入国家的平均水平5.7%还要低(见图1)。医改虽然一直以降低居民的卫生支出为目标，但国家的财政投入不足导致部分医院为了维持医院的正常运作或者谋求自身发展时，只能通过“创收”方式获取所需资源。如采取科室与医生的奖金收入与之绩效挂钩，间接诱导医护人员使用“大处方”、“大检查”来增加绩效。特别是目前国内医护人员付出与收获比例不相称的情况下，医院如此做法无疑是助长了医护人员提供过度医疗的歪风，导致公立医院的市场化程度加剧。

图1 2012年各地区国家卫生支出占GDP比例

2.医生为了保障自身利益

经济学视角里，人是经济人，医生也不例外。他们作为病人的代理人，同时也是利润最大化的行为者、受益者，有给病人提供过度服务的利己主义动机[3]。

在医者与患者的博弈中，医患双方的信息不对称使患者在选择医疗服务时处于被动的状态。就医生而言，采用高新药物和检查，不管是从经济角度还是减少医疗事故的角度来说都是有利的。首先是由于高新药物设备所产生的利润更加吸引，之前由“以药补医”发展成为了畸形的“以药养医”现象便是如此产生，导致存在即使是常规病也采用“大处方”、“大检查”等现象。尽管目前已实现“药品零加成”政策，一定程度上减少了药物上过度医疗现象，但部分医院的过度检查现象依然未能得到改善，以计算机化X线(CR)技术为例，由普通X线技术发展而来，两者的的作用相差并不显著，而CR往往更加贵，其操作也无普通胸片方便有效。当中不仅存在医方的原因，也存在患方的原因。目前国内紧张的医患关系是由医患双方共同造成的，“杀医”、“伤医”事件在全国各地时有发生，而且还有不少媒体对医护人员“口诛笔伐”，甚至扭曲事实抹黑医护人员形象。医生，作为一个需要投入大量时间精力才能成为的职业，必然会尽可能地规避医疗风险，保护自身利益，这就导致了盲目地采用高新设备和药物来提高确诊率以避免医患纠纷。

3.医疗服务的不确定性、复杂性

疾病是相当复杂的，而且不同患者的身体健康状况也会存在差异。同一疾病在不同患者身上的症状会有所不同，不同疾病在不同患者身上所引起的症状又可能相同。另外，疾病谱的改变也给医务人员带来更大的挑战，如SARS、H7N9、埃博拉病毒等疾病，在有效治疗药物难以确定的情况下，“过度”检查也存在其合理性。例如，患者检查的客观指标显示得的是甲病，医生也是判定为甲病，然而症状也显示有可能是乙病，尽管概率是微乎其微的。然而，低概率事件并不就是不可能事件，若真的为乙病，而医生却没有多做检查排除，这就成了医生的医疗事故了，这就让医务人员在选择检查与治疗方法的时候，有着更多因素要去考虑。特别是2002年《医疗事故处理条例》颁布之后，对医疗事故的处罚便越来越严格，赔偿的金额也不断升高。而且随着我国的不断发展，群众对自身健康状况的期望越来越高，无意中对医院、医生产生了越来越大的压力，导致医方自然而然会采取“防御型医疗”来减低自身责任风险。

4.医疗需求缺乏弹性

在媒体信息发达的今天，部分患者也注意到过度医疗的情况，但是面对费用超过了预期，也只能接受，其中一个重要原因便是医疗需求缺乏弹性。

经济学上用需求的价格弹性来表示商品和服务对价格变动的敏感性。所谓需求的价格弹性乃是价格变动百分之一所引起的需求的百分之比变化。某商品的替代品越多，越相互接近，消费者的选择余地也就越大。这种商品只要略微涨一点价，人们就转而购买相近的替代品。因此，这一类商品的价格弹性就越大[4]。在医患双方的博弈中，由于患者对医疗服务不熟悉，所掌握的的医疗信息相对医方而言是相当少的，而且患者所获取医疗信息的渠道往往是从博弈的另外一方的医方获取。由于这样的信息不对称性，医方可以选择是否把相关信息告知患方，这就导致了即使某一医疗商品有替代品，但是如果医生选择不告知患者的话，患方也无法做出其他选择，只能接受医方的建议，从而导致医疗服务与药品的需求弹性缺乏。

5.医疗市场竞争机制不完善

由于医疗服务行业关系到人民最基本的需要，各国都非常重视，进入医疗服务市场的准入标准相当之高，对于非公立的社会机构从事医疗服务行业有很多限制，也造成了医疗服务市场形成相对的垄断[5]。如此一来便导致了医疗行业内部的人员难以自由流动，患者自由就医便更加的困难了。造成一种患者冲着有名气的医院去看病，而不是选择专家，导致不管医生还是患者都往大医院挤的恶性循环。尽管目前正准备实行医生多点执医，但实际操作依然存在不少阻力，且相关制度法规仍不完善，效果不如人意。这是因为患者缺乏医生的信息，而寻找其他医生去代替已有的医生就会增加时间成本，对于时间价值较高的患者而言，这样就会使成本大于收益，而且还不能保证所寻找到的代替医生比原有医生更加好，所以患者往往不愿浪费时间去碰运气。可见，即使医生诱导需求，病人也不一定会换医生。

二、过度医疗带来的影响

1.“看病贵”问题更为严重

有资料显示：目前医疗费的年复合增长率约为19%，远高于同期的GDP增长率[6]。而根据第三次卫生服务的调查结果显示：近年来，我国医院的人均门诊费用平均年增长13%，住院费用平均年增长11%(而在最近的5年内，农村居民收入增长为2.4%，城镇居民年收入增长为8．9%)，高于全国城镇人均收入的增长速度[7]。根据世界银行给出的数据，我国人均医疗卫生支出更是从2002年的54美元涨至2012年的322美元(见图2)。羊毛出在羊身上，过度医疗最大的受害者无疑是最广大患者，由于缺乏适度医疗，导致居民医疗费用不断攀升，看病越来越成为居民的负担，甚至发出“看不起病”的感叹，加剧“因病致贫”的现象。

图2 中国人均医疗卫生支出

2.严重浪费卫生资源

目前我国人口数已经接近14亿，占了全球人口的20%，但所占卫生总费用仅为全球的2%，远远低于世界平均水平。尽管我国目前综合实力不断提高，但由于政府在卫生服务投入的不足，而且我国老年人口不断增加所引起的卫生保健费用不断加大情况下，卫生资源不足、卫生资源分布不合理、公平性较差等问题日益突出，严重影响着我国卫生资源可及性，使我国紧缺的卫生资源的使用效益大大降低。

3.恶化医患关系

无论是由哪种原因而引起的过度医疗现象，都必将导致患者和医生在进行医疗服务的过程中成为相互猜疑的双方，而不能坦然相对。使患者对医生的信任度下降，配合医生进行医疗的程度也会随之下降，降低了医疗服务的质量。而医疗服务质量的下降又将导致患者对医者的不信任，形成一个医患关系不断恶化的死循环。全国各地所发生的“伤医”事件已经为我们敲响了警钟，仅2014年上半年我国就发生了30多件影响恶劣的伤医事件以及10多件护士受伤害事件，当中还存在不少并未进行统计的伤医事件。

三、过度医疗的应对措施

1.调整投资结构

笔者认为，不能把原因简单归咎于政府财政投入不足。从中国历年卫生总费用统计可以看出，政府卫生支出占卫生总费用的构成是每年都在增长的，由2001年的15.9%上升至2011年的30.7%。卫生事业的确需政府投入更多的财政支持，但必须意识到我国的基本国情是仍处并将长期处于社会主义的初级阶段，所以所供支配的财政支出也是相当有限的。既然有限，就应该提高财政支出的效用，把资金用在更关键的、更有需要的地方。例如，发展分级诊疗体系，把财政投入到基层社区，把资源用在能满足绝大部分人确切需要的地方，而不是让大医院购置只有少数人用得起，使用率低的高新设备。

2.破除垄断，克服“政府失灵”

医院之所以进行诱导需求提供过度医疗，很重要的一个原因就是医疗行业的垄断性使得医疗服务的需求弹性低。只有淡化行政力量在医疗市场的作用，才能打破除垄断局面，克服“政府失灵”，使医疗行业有产生良性竞争。但淡化政府行政力量并不代表否定政府对医疗行业的监管，而是在鼓励社会资本进入卫生行业的同时，政府应该加大对不同资本所办的医疗机构的监管，而不是选择放任政策。不同资本成分的医院可以相互成为提供医疗服务的代替品，患者有更多的选择空间，而且在政府的监管下对卫生服务机构的质量进行监管，医院为了自身利益，则必须通过更优质的服务，更优惠的价格来吸引患者，形成良性循环。

3.积极引入第三方购买者角色到医疗服务需求

医疗服务过程中所谓第三方购买就是通过医疗保障引入医保机构，使医保机构成为医疗服务的主要购买者，集一众患者的力量，加强患者与医院“讨价还价”的能力，从而改变患者与医院之间直接进行博弈的状况[8]。在引入第三方购买角色到医疗服务需求过程以后，三方之间的博弈结果就会发生巨大的变化。医保机构作为医患以外的第三方，能够集中患方的力量与医方进行博弈，而且与患方相比，医保机构相对患方而言拥有更专业的医疗专业知识，有利于改变医患双方信息不对称状况，对医方行为进行制约，形成一种制衡的状态。

4.完善医疗监督体系

可以制定一个统一的标准来改变目前医患双方信息不对称的情况，提高对医疗行业的服务质量以及价格的透明度并严格监控。建议卫生部和各级相关部门组织专家组，根据医学的原理研究出一套最优的检查、治疗方案，包括所必须的检查项目、所需药物、价格等内容并编织成可供患者参考的手册。对医方行为进行定期检查，并设立专业部门对医方行为进行评估，限制了医生进行过度医疗的机会，可以使患者得到更多的治疗信息，从而“明明白白付账，安安心心治疗”。

1 Robet G.Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications[M].The Economics of Health and Medical Care.New York：Healstead Press，1974：162-173.

2 郭永松.关于过度医疗服务的伦理学审视[J].中国医学伦理学,1998(4):43-44.

3 吴焕.公立医院过度医疗的博弈模型分析及对策研究[J].河南职工医学院学报,2010,02:225-227.

4 杨同卫.过度医疗的对策[J].中国医学伦理学,2002,02:20-21.

5 姜海.过度医疗中的博弈分析与治理对策研究[D].江苏大学,2010.

6 蔡仁华.医药卫生体制改革进入攻坚阶段的几个问题[J].卫生经济研究,2000,06:3-5.

7 王晓燕.医患关系紧张诸因素探析[J].中国医学伦理学,2005,06:60-61.

8 谢子远,鞠芳辉,郑长娟.“第三方购买”:医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析[J].中国工业经济,2005,11:51-58.

伍世骏，男，研究生在读，研究方向：医学伦理学，E-mail：450497365@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.03.004

1001-1137(2015)03-0116-04

2015-01-16][本文编辑：朱吉鸽]