正确认识他汀调脂药的不良反应

王有国

他汀类药是目前临床应用最广泛的一类调节血脂药。随着近年来他汀药名气的提高，其安全性也逐渐被人们热议。有患者反映服用后出现肝酶升高等不良反应，因此对该不该继续服用，如何服用存在顾虑。特别是高龄老人，由于体质特殊，此方面的担忧更甚。那么该怎样认识他汀药的不良反应，高龄老年人究竟可不可以服用呢？

他汀类药物的安全性是国内外医学界普遍关注的问题。如在北欧辛伐他汀生存研究中，4444名患者当中2221名每天服用辛伐他汀20～40毫克，2223名服用安慰剂，随访时间平均为5.4年，结果发现，两组间的安全性及耐受性相似，没有显著差别。此次临床试验表明辛伐他汀没有引起特殊副作用。

专家对他汀安全性有共识

我国2014年8月在长沙举行了一次专家会议，推出“我国他汀类药物安全性评价专家共识”，结论为“他汀是安全的调脂药”。共识中对他汀药不良反应的重点评论恰好可以解除人们对他汀调脂药不良反应的疑惑，观点如下：

对肝损伤方面——他汀类药物的肝脏安全性高  会议指出，所有他汀类药物都可能引发肝酶增高，具体机制目前仍不清楚，在所有接受他汀类治疗患者中，约1%～2%出现转氨酶水平升高超过正常值上限3倍，但减量或停药后即可下降，即使不调整剂量，70%也会自行下降;在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关，他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之一，并不高于普通对照人群。

建议：一般不必担心肝损伤，但有肝病等特殊人群须加注意。

引发肌病问题——他汀类药物相关的肌病发生率低  尽管他汀类偶可引起肌病（包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解），严重时可有生命危险，但此种不良反应发生概率很低。对照试验显示，他汀类引起的肌痛发生率仅为5%，与对照组无明显差异。重度肌病发生率约为0.1%～1%，呈剂量依赖性（即剂量越大发生率越高）。严重的横纹肌溶解更是罕见，发生风险约为0.04%～0.2%，与剂量过大有关，且往往发生于合并多种疾病和（或）联合用药的患者。

建议：应用时尽量选择药物相互作用较小的他汀类药物，可降低肌病发生风险。

新发糖尿病问题——他汀类药物对心血管的保护作用远大于新发糖尿病风险  研究显示，大剂量他汀类药物会轻度增加新发糖尿病风险，但是该风险的危害性很低。在适合他汀类药物治疗的人群中，特别是有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位毋庸置疑。

建议：应用他汀类药物的老年人群新发糖尿病的风险较高，需要注意监测血糖变化。

有关神志方面——他汀类药物与认知改变和神经损害无明显相关性  美国食品和药物管理局（FDA）曾要求他汀类药物的说明书提示其存在失忆和意识模糊方面的不良反应，然而这些不良反应并未在大型临床试验中持续出现，即使出现通常也不严重，停药后就会消失。超过2万人参加的对照研究显示，普伐他汀治疗组未见外周神经病发生，对认知功能评价和身体伤残也无影响。

关于肾损害——他汀类药物无明显肾毒性  有病例报道他汀类药物对肾脏可能有损害作用，但在大规模临床试验中，很少观察到相关的肾脏损害。临床试验结果表明，他汀类药物不会增加急性肾功能衰竭发生的风险，服用他汀者肾衰竭发生率与未服用他汀者相似。美国食品药品管理局（FDA）及新药申请局的数据表明，现有他汀类药物均无明显肾毒性。

高龄老人应用他汀药应谨慎

尽管近年越来越强调年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍，多数医生都在鼓励老年人积极使用他汀调脂药物，但毕竟高龄（>80岁）老年人的生理状态、肝肾功能、伴随疾病以及用药状况都更为复杂，况且，多数临床试验受试者的年龄都在60～80岁之间，尚缺乏80岁以上老年人使用他汀类药物的大规模的随机临床试验资料。所以这里有必要再强调几项高龄老人选用他汀的注意事项。

1.选用前审慎评估：应由有经验的心脑血管医生根据个体情况，对服用他汀药的获益与风险比作出评估，并确定是否有必要选用他汀。然后根据血脂水平、用药情况、危险分层等个体情况来选择合理的药物及合适的剂量。

2.严密的观察监测：一般患者服药后第1年1、3、6、12个月复查4次血脂、血尿常规、肝肾功能、血糖、血尿酸等，而高龄老人应在1、2、4、7、9、12个月复查6次或更多，根据监测结果及时调整药物剂量。

3.从小剂量开始：70岁以上的老人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平通常较年轻人低，无需采用大剂量他汀。以阿托伐他汀为例，大剂量每日20毫克，中等剂量每日10 毫克，小剂量隔日10 毫克。高龄患者应从隔日10 毫克开始，达标时间拖长一些，可减少不良反应。尤其是瘦小的女性、虚弱、肝肾功能异常、多系统疾病并存、围手术期患者，更应控制在小剂量范围内。

4.仔细观察肌损害：由于老年人出现肌无力、肌痛等症状常难以与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确诊。部分患者有轻中度的肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的副作用。临床试验中，老年人使用他汀类药物治疗后，肌肉症状的发生率是0.8%～13.2%。表现为：①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高;②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高;③横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限10倍），并出现肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。

5.特别关注药物的相互作用：他汀药应避免与烟酸、贝特类药联用;他汀类同时与奈法唑酮、华法林、硝苯地平、西咪替丁、吉非贝齐、胺碘酮等合用时，应特别注意药物间相互作用。奈法唑酮可增加肌病的危险;辛伐他汀与胺碘酮合并使用时有发生横纹肌溶解症的风险;他汀可增强抗凝药的作用，与华法林同用时注意出血倾向，抗凝药须适当减量。