经皮椎间孔镜下治疗腰4/5椎间盘突出症的临床研究

陈伟雄，潘 磊，薛厚军，李 捷，王诗成

(广东省佛山市第六人民医院/佛山市三水区人民医院 528100)



·论 著·

经皮椎间孔镜下治疗腰4/5椎间盘突出症的临床研究

陈伟雄，潘 磊，薛厚军，李 捷，王诗成

(广东省佛山市第六人民医院/佛山市三水区人民医院 528100)

目的 探讨经皮椎间孔镜(PTED)和传统开窗手术在腰4/5椎间盘切除术中的临床疗效比较。方法 该院2012年1月至2014年1月收治的60例术前确诊为腰4/5椎间盘突出症患者，随机分为PTED组和传统开窗手术组，各30例。比较2组患者手术前后ODI与VAS评分，优良率及围术期各项临床指标。结果 PTED组患者的围术期各项临床指标优于传统开窗术组，差异有统计学意义(P<0.05)。按照改良的MacNab法评定优良率分别为88%和91%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组和传统开窗手术组术后ODI、VAS与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PTED具有切口小、出血少、创伤小和术后恢复快等微创优势，是一种安全有效的手术方法。

腰4/5椎间盘突出症； 经椎间孔内窥镜； 传统开窗手术; 椎间盘切除术

随着工作环境与生活方式的变化以及人口老龄化，腰椎间盘突出症临床发病率呈逐年上升的趋势，临床对腰椎间盘突出症的治疗方法呈多样化发展，无创、微创是发展的整体趋势[1]。本组从2012年1月开始研究经皮椎间孔镜(PTED)下治疗腰4/5椎间盘突出症的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取该院2012年1月到2014年1月术前确诊为腰4/5椎间盘突出症的60例患者，随机分为PTED组和传统开窗手术组，每组30例，PTED组患者男18例，女12例，年龄25～75岁，平均年龄(48.5±12.5)岁；病程为4个月至2年，平均(1.4±0.7)年；中央型椎间盘突出4例，旁中央型突出21例，极外侧型突出5例。传统开窗组患者男19例，女11例，年龄26～76岁，平均年龄(49.5±11.5)岁；病程为3个月至2年，平均(0.5±0.8)年；中央型椎间盘突出10例，旁中央型突出18例，极外侧型突出2例。2组患者的性别、年龄等一般治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 腰痛和(或)下肢放射痛，经过严格保守治疗6个月无效或者加重；急性腰椎间盘突出合并明确神经根损害，有肌力下降和皮肤感觉障碍等。X光线、CT、MRI等影像学证据支持腰椎间盘突出症的诊断[1]。

1.3 排除标准 各种滑脱等引起的腰椎不稳、中央型椎间盘突出引起的马尾神经损害、感染、肿瘤和畸形等病例[2]。

1.4 治疗方法 PTED组患者俯卧在透视U形垫上，确保腹部悬空，利多卡因局部麻醉下手术。应用C形臂X光线正侧位透视确定腰椎节段及皮肤行针位置。依据患者性别、身形及椎间盘突出类型的区别选择行针位置，穿刺点在棘突旁开9～14 cm位置，穿刺针行针位置与安全区域椎间盘平面夹角为15°～25°。C臂透视下缓慢穿刺行针，穿刺针穿过安全区域进入腰椎间盘突出位置纤维环后，输注利多卡因麻醉镇痛。穿刺针抵达椎间盘中间位置时，拔出针芯，向椎间盘中心注射显影剂造影，显影剂为适量碘帕醇造影剂和亚甲蓝混合液。以导针为圆心切开0.5～0.8 cm皮肤，沿导针顺序放入软组织扩张器与套管，保护出口神经根，磨钻打磨小关节突，椎间孔放置工作套管，放入椎间孔镜。持续冲洗(生理盐水3 000 mL)，椎间孔镜直视髓核，当蓝染变性时，髓核钳夹出椎间盘突出组织，切除蓝染髓核，露出神经根，检查神经根是否松弛、压迫。应用双极射频对遗留的髓核融解降压及纤维环成形，电凝止血后缝合创口[3]。传统开窗手术组患者实施椎板开窗术[4]。患者取俯卧位，给予硬膜外麻醉下手术，确保腹部悬空，应用C形臂X光线正侧位透视确定腰椎间盘突出位置。铺消毒巾，按照术前C臂下突出点位置，以突出位置间隙棘突为圆心在腰背正中位置切开约2～5 cm切口，依次割开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，分离棘突与椎板位置的软组织，露出突出位置椎板到关节突关节水平，确定突出间隙。椎板拉钩牵引肌肉，露出突出间隙，祛除软组织，咬骨钳清除椎板上下部上下缘位置少量骨质，切除黄韧带，剥离牵引硬脊膜与神经根，暴露椎间盘突出，十字割开后纵韧带与纤维环，祛除椎间盘突出位置髓核与碎片。椎管与神经根管变窄患者，应用潜式减压扩张侧隐窝与神经根管，冲洗(生理盐水3 000 mL)后，电凝止血，放置引流管后缝合创口[4]。

1.5 观察指标 对比2组患者的围术期临床指标，术前与术后随访患者VAS评分及ODI评分变化情况[5]。

1.6 疗效评价 按照改良的MacNab法评价临床效果[6]。(1)优：疼痛完全消失，日常活动能力完全恢复；恢复工作。(2)良：有时出现神经根性疼痛，日常活动能力部分恢复，恢复工作影响较小。(3)可：日常活动能力受影响，临床症状部分改善。(4)差：临床症状无改善或加重，神经根性疼痛严重。优良率=(优+良)/患者总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组患者临床治疗效果比较 2组患者的治疗优良率分别为86.67%与83.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较

2.2 2组患者围术期临床指标比较 PTED组患者的围术期各项临床指标优于传统开窗手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期临床指标结果比较

表3 2组患者手术前后VAS与ODI评分结果比较分)

续表3 2组患者手术前后VAS与ODI评分结果比较分)

2.3 2组患者手术前后VAS评分与ODI评分结果比较 2组患者术后ODI、VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

椎间盘对脊柱起支撑作用，椎间盘突出常引起患者的腰酸腿痛[7]。临床手术方案较多，微创与融合内固定是较常用方案，各种方法各具特点，适应证也不同。近年来随着微创技术广泛应用于外科手术治疗中，内窥镜下可直视进行手术，对椎间盘突出采取治疗，该方法具有术中创伤小、术后脊柱稳定、术后痛感少和疤痕小、术后恢复快等优点，已经在国内外临床脊柱外科手术中应用[8]。

椎板开窗术中应用后路经由椎板间隙的方法，是临床常用的方法，易于操作、术中视野清晰，直视前提下露出黄韧带与骨质增生，术中切除方便，降低神经根管压力，缓解硬脊膜与神经根的压力；术中部分分离骶棘肌，创口小，脊柱的中后柱生理结构基本保留，脊柱相对稳定，术后疼痛感显著减轻，易于患处功能恢复，较传统融合术方法恢复快[9]。椎板开窗术中对神经根与硬膜囊的牵引可以露出突出物，但易导致硬膜囊损伤裂开，牵引神经根易出现神经根损伤与术后神经粘连，也可出现脑脊液漏与中枢神经感染情况[10]。

临床应用PTED于脊柱创伤手术中，改变了以往的手术操作方法，手术优势[11]：直接经椎间孔对椎间盘突出髓核组织的实施摘除，应用特有的钻孔器与磨钻扩张椎间孔，配合使用射频消融对纤维环成形，故经PTED对腰椎间盘突出髓核组织切除具广泛临床应用价值[12]。

确保临床疗效的前提下，PTED与椎板开窗术2种治疗方法对于患者椎间盘组织影像学变化与结构稳定性方面显示PTED可以显著减少椎间隙变窄发生的概率，减少邻近节段退变发生率，减少患者术后出现持续腰腿疼痛的概率[13]。2种手术方法对手术位置节段活动能力部分保留，腰椎稳定性均正常，术后患处节段可以自身修复，稳定能力恢复，PTED相比椎板开窗术脊柱活动能力更好，证实椎间盘突出物的清除与髓核祛除，确保疗效的前提下正常椎间盘组织得以保留，为患者自身复原与二次稳定的建立提高保障[14]。

PTED微创技术中对退变髓核祛除与椎管内突出部位的切除，显著缓解脊髓与神经根压力，同椎板开窗直视下髓核摘除效果基本相同，术中射频热凝方法对椎间盘纤维组织成形，未突出椎间盘组织活力未受到影响，最大程度留下椎间盘组织[15]。

本组通过应用不同的手术方法对患者腰4/5椎间盘突出症进行治疗，所有病例均顺利完成手术，2组患者治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，PTED组和传统开窗手术组患者术后ODI、VAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，均明显改善，但PTED组患者的围术期各项临床指标优于传统开窗手术组，明显缩短了患者卧床时间和平均住院时间，有利于提高患者生活质量，促进患者预后，减轻患者家庭经济负担。但本研究结果显示虽然经PTED髓核摘除术较传统术式具有明显的优点，但其对手术操作者要求较高，需具有扎实的解剖学知识和熟练的镜下配合操作，学习曲线相对较长。此外，本研究手术效果和成功率等指标与其他相关文献报道稍有差异，这可能是受时间限制，本组研究样本量选取偏少有关，本研究将继续深入研究，扩大样本量，以提供更客观的分析结果。

综上所述,PTED和传统开窗手术2种术式在治疗腰椎间盘突出症的短期结果均满意。在严格选择手术适应证的情况下，PTED具有切口小、出血少、创伤小和术后恢复快等微创优势，是一种安全有效的微创手术方法，且和传统的开放手术比较，临床疗效无明显差别。

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The clinical research about percutaneous endoscopic treatment of lumbar intervertebral foramen 4/5 disc herniation

CHENWei-xiong,PANLei,XUEHou-jun,LIJie,WANGShi-cheng

(SixthPeople′sHospitalofFoshan/FoshanSanshuiPeople′sHospital,Foshan,Guangdong528100,China)

Objective To compare the percutaneous transforaminal mirror (percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) to traditional fenestration at L4 / 5 disc resection in clinical efficacyMethods 60 patients with lumbar 4/5 disc herniation in the hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into two groups:traditional fenestration(30 cases )and PTED group(30 cases).Comparison of the two groups of patients before and after surgery ODI and VAS scores,excellent rate and perioperative clinical parameters.Results Perioperative various clinical indicators PTED group of patients than the traditional fenestration group,a statistically significant difference (P<0.05).Assessed according to the modified MacNab method excellent rate was 88% and 91%,respectively,there was no significant difference (P>0.05).PTED groups and traditional fenestration postoperative ODI,VAS compared with preoperative,were significantly improved (P<0.05).Conclusion PTED and traditional surgical fenestration two short-term results in the treatment of lumbar disc herniation were satisfied.In the case of strictly selected indications for surgery,PTED with a small incision,less bleeding,less trauma and faster recovery after surgery and other minimally invasive advantages,is a safe and effective minimally invasive surgical techniques,and compared to traditional open surgery efficacy no significant difference.

lumbar 4/5 disc herniation; transforaminal endoscopic; traditional fenestration; discectomy

陈伟雄，男，本科，主治医师，主要从事脊柱关节外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.038

A

1672-9455(2015)12-1754-03

2014-12-20

2015-02-18)